國產疫苗緊急使用授權爭議與因應路徑（下）

669

（三）國產疫苗廠商觀點

現在，讓我們看看國產疫苗廠商的觀點。

目前，國內兩家疫苗廠都在二期收尾階段，預計於六月中下旬提交二期臨床試驗報告（高端疫苗的二期試驗，林奏延是計畫總主持人；二期試驗分成7組，低中高劑量各2組、placebo 1組）。本土藥廠主張，做完「擴大二期」就會申請EUA，是根據衛福部食藥署在2020年10月訂定的規定：「食藥署在去年10月底公布台灣EUA標準，將二期人數從數百人擴增至3500人（莫德納二期臨床人數是600人），再加上1個月安全觀察期，以超過二期人數的『類三期』方式通過。為何是3500人設計？據食藥署說法，是參考WHO、美國FDA指引，『符合國際標準精神訂定出來的』。」

聯亞生技營運長彭文君表示：「聯亞的疫苗第二期臨床試驗做到了3850人，但本來規劃是打算比照國外，臨床一加二期做幾百人趕快結束，進入臨床三期大規模試驗。」「去年醫藥品查驗中心（CDE）、食藥署開很多專家會議，決議要臨床一期做完後做大規模臨床二期試驗，『我們是配合政府』，聯亞生技原本臨床規劃非如此，是專家會議達成共識後，政府要求比照做才能取得EUA。」「台灣的感染人數跟國外比太懸殊，不具客觀條件做臨床三期，所以是做『準三期』，這與WHO方向一致。」

事實上，當全球疫情爆發初期，國家衛生研究院曾在去年4月召開關於「疫苗緊急開發策略」會議，接著在7月和11月又召開其他兩次會議，分別探討疫苗研發及緊急使用授權和疫情挑戰及疫苗產業等議題，這三次會議都有廠商參與。最後一次專家會議提出建議包括「國內廠商通過台灣EUA審查後，若國外已經公布新冠疫苗的臨床保護力的關聯（correlate of protection, CoP），國內可根據CoP規範來進行疫苗使用核准授權疫苗正式上市；若國外尚未公布CoP，政府應輔導國內廠商進行跨國第三期臨床試驗，證明疫苗的臨床保護力，協助國內疫苗廠拓展國際市場。」所以，這個當時集結部分標規與時效兩派專家的會議，對國外如果沒有公布CoP標準，政府基本上應該輔導廠商進行三期。

但是，我們發現，從上述疫苗廠商的認知看來，廠商主張二期解盲成功即可向食藥署申請EUA乃根據法規。廠商的這個認知，與上述國衛院專家會議的結論是否符合，仍須商榷。而目前台灣疫情居高不下，外購疫苗在短期內尚不足以支應國內需求，在此情況下，蔡總統表示國產疫苗將可在七月施打，這是一個政治宣示。而食藥署也必須依法規而行，根據已公布EUA標準進行審查。現在時效派醫界人士主張二期解盲成功即可考慮EUA，而標規派堅持美國醫學科學的標準，兩派爭持不下。因此，在可見未來，關於國產疫苗的緊急授權，很可能造成一場輿論風暴。政府不能不對此定時炸彈預先防範。

（四）爭議重點

（1）關於疫苗緊急使用授權：標規派認為必須按部就班，按照歐美既有程序才能緊急授權，如果「二期解盲成功就緊急授權」有很大風險。時效派則認為二期解盲成功就可緊急授權，以中和抗體效價來代替測量保護力具有科學根據，也在WHO相關研討會多次討論；而且在目前疫情情況下，三期試驗不但執行困難也緩不濟急；因此，免疫橋接可以取代傳統三期臨床試驗。但標規派認為，關於免疫橋接在WHO尚無共識。我們認為，如果WHO和COVAX等組織能夠整合足夠的免疫橋接相關研究，累積更多臨床試驗資料，而擬定新規範，便能讓標規派與時效派的觀點獲得調和，畢竟本質上，這兩派還是基於科學證據在堅持其主張。

（2）創新臨床試驗：全球疫情尚在蔓延之中，尤其新的變種病毒正在許多發展中國家肆虐。雖然在大部分富裕國家因為大量施打疫苗而控制疫情，但在許多無法大量獲取疫苗的國家情勢仍然極為緊急。在此背景下，WHO、Covax等組織密集研討以創新的試驗程序取代傳統三期試驗，就顯示其緊急救援的人道意義。這些被提出的創新三期試驗，包括了「免疫橋接試驗」、「非劣性臨床試驗」、「免疫原性比較試驗」等等。這些創新試驗，具有未知的風險；創新的目的是在提供更多快速、安全而相對低廉的疫苗。我們對這些創新試驗，應該保持開放而審慎的態度，因為在緊急疫情下，人類必須兼顧標規與時效才能妥當處理我們所面臨的巨大危機。

（3）全球疫苗供應急迫性：疫苗是戰略物資，除了國民健康，也牽涉國家安全，尤其台灣外交處境艱難，更需要掌握國產疫苗進度。目前第三世界嚴重缺乏疫苗（因此讓中國和俄國的疫苗外交奏效）。時效派認為，如果能讓第二代的疫苗以新規範儘快上市，將有助於緩解台灣疫情。國產疫苗是否儘早緊急授權，必須與外購疫苗與外國贈與進度做通盤考慮，日本已經給予台灣124萬劑AZ，美國承諾75萬劑，後續是否繼續提供應列入衡量。若疫苗外購與贈與進度順利，可為國產疫苗進度爭取較多時間，讓我國監管機構有更多餘裕進行審查，不要讓急切心態模糊了整體疫苗供應評估。若將來台灣能以國產疫苗協助世界其他地區，也有助於緩和疫苗供應的全球南北差異，讓“Taiwan can help”與時俱進。

（4）產業政策問題：在國家安全和發展政策（扶植策略產業）下，世界強權國家加緊研發，提早緊急使用授權，有如醫療科技競賽。美國、歐洲、中國與俄羅斯莫不如此。俄中兩國一些疫苗都是在二期後就針對特定群體開打（因此都曾被質疑試驗過程不透明），但獲得WHO批准的中國國藥疫苗（Sinopharm）有經過三期；WHO最近又核准中國科興疫苗（Sinovac）。過去台灣產業發展都是按部就班，跟隨先進國家（尤其是美國）規範走。台灣目前生技基礎研究能力尚在努力追趕美國FDA要求的標準。如果這次要繞開美國既定規範（如標規派所言），在審查程序上要特別慎重。由於目前國產疫苗陷入炒股質疑，政府在執行產業政策和監管上也須特別小心，絕對要避免落入「圖利廠商」、「尋租」等泥淖而傷害政府公信力與產業政策正當性。

從更大格局討論，國產疫苗最終目標是要進入國際市場。除了美國規範，我們也應該關注其他國家與國際機構的規範及其調整趨向，因為國產疫苗若研發成功，將來推向國際市場需要各國政府和國際組織認證。因此，尋求WHO、EMA （European Medicines Agency）、ACCESS Consortium（Access Consortium由澳洲、加拿大、新加坡、瑞士、英國等五國監管機構組成。）等機構認可，仍是重要步驟；政府應該在這方面積極輔導廠商或給予協助。

（五）因應路徑建議

以下第一點與第二點是不同的政策選擇的路徑。我們保持開放的態度，但提醒政府在做不同決定時都具有風險與成本（法律、社會、政治等面向），必須謹慎斟酌。第三到六點則是延伸的路徑建議。

（1）如果政府決定國產疫苗須走目前美國標準的三期臨床試驗程序，則廠商可在三期執行過程中提出期中報告，報告審查通過即可給予EUA。但這個程序將會使國產疫苗施打計畫可能至少再延長半年，如何解決疫苗短缺問題，也必須提出配套措施。

（2）政府若決定以二期報告作為國產疫苗緊急使用授權的依據，必須了解這是「在民主國家中的監管規範創新」，因為歐美民主國家目前尚未在二期結束就給予緊急授權的先例，而且WHO組織及其專家會議也尚未達成共識。因此，政府需要以開放透明態度向國人告知此乃緊急情況下的決策依據。同時，如何在醫界兩派爭執之中求取共識也是當務之急。政府必須清楚告知國人，採取二期後緊急授權的「新規範」有一定風險要承擔，包括針對疫苗副作用和安全性的追蹤；藥廠與監管機構不斷累積有關療效的數據。在這條路徑中，政府必須步步為營，預先規劃處理風險的步驟與方法。

（3）國產疫苗二期審查後是否給予緊急授權，都可持續進行三期試驗。如果通過二期審查，可採取多國多中心的方式，執行第三期的非劣性臨床試驗，以國產疫苗作為實驗組，以既有EUA的疫苗（AZ、Moderna等）作為對照組。這樣不但可以處理疫苗短缺，也可以解決「在盛行區施打安慰劑不符合倫理的難題」。再者，政府也應促成國產疫苗廠商與國際大藥廠合作，如此進行的多國多中心臨床試驗，更能獲取信度高的樣本。

（4）國產疫苗可以考慮最近WHO會議提出的一個有啟發性的三期臨床試驗：在第三期次群體樣本進行免疫橋接研究，包括在部分樣本中以及對罹病者收集血清作兩階段測量：分別在第1天及第29天為第一階段，作初級抗體反應分析；而自71天到728天為第二階段的持續抗體分析，藉以檢驗抗體效價和臨床療效的相關。

（5）無論選擇上述（1）或（2）方案，國產疫苗廠商可以和國際大型藥廠及知名受託研究機構（Contract Research Organization, CRO）合作執行三期試驗。這個方案可以和（3）和（4）方案同步考慮──假如台灣疫情狀況不適合做三期，而三期研究非常昂貴，動輒數億美元，而且我國的國際政治情境可能也比較難在國外做大規模疫苗試驗，那麼台灣可以採取的策略是與國外大藥廠合作，假如二期解盲後，國產疫苗真的中和抗體效價很好，品質優良，可與國外藥廠採取合作、策略結盟等方式，在其他盛行率高的國家進行三期，如果保護力強，半年內就可提出期中報告，申請歐美國家和WHO的緊急授權，這樣同時也可以打開國產疫苗的國際市場，既符合扶持國安策略產業（符合國家利益），又具可行商業模式（符合開發疫苗藥廠的利益）。與美國大藥廠合作的好處是可以利用其資金優勢，找大型CRO做三期試驗。一般國際大藥廠（sponsor），三期都是委託給CRO（contract research organization）公司，CRO依循臨床試驗標準流程，做完三期，向FDA申請NDA（New Drug Application）的流程。

（6）政府鼓勵國產疫苗的目的，除了國民健康、國家安全的考量之外，也具有鼓勵本土產業發展的用意。疫苗產業要能夠切入全球疫苗供應鏈，涉及化學製造管制（Chemistry, Manufacturing & Controls, CMC）等流程，因此協助疫苗廠商走向國際市場，將是未來政策重點，政府可以協助國產疫苗獲得國際機構認證，將國產疫苗產業推向國際，讓施打國產疫苗獲得通行國際的疫苗護照。