國產疫苗緊急使用授權爭議與因應路徑(下)

簡國龍、廖美、吳介民
圖片來源:翻攝自華視新聞Youtube頻道

(三)國產疫苗廠商觀點

現在,讓我們看看國產疫苗廠商的觀點。

目前,國內兩家疫苗廠都在二期收尾階段,預計於六月中下旬提交二期臨床試驗報告(高端疫苗的二期試驗,林奏延是計畫總主持人;二期試驗分成7組,低中高劑量各2組、placebo 1組)。本土藥廠主張,做完「擴大二期」就會申請EUA,是根據衛福部食藥署在2020年10月訂定的規定:「食藥署在去年10月底公布台灣EUA標準,將二期人數從數百人擴增至3500人(莫德納二期臨床人數是600人),再加上1個月安全觀察期,以超過二期人數的『類三期』方式通過。為何是3500人設計?據食藥署說法,是參考WHO、美國FDA指引,『符合國際標準精神訂定出來的』。」

聯亞生技營運長彭文君表示:「聯亞的疫苗第二期臨床試驗做到了3850人,但本來規劃是打算比照國外,臨床一加二期做幾百人趕快結束,進入臨床三期大規模試驗。」「去年醫藥品查驗中心(CDE)、食藥署開很多專家會議,決議要臨床一期做完後做大規模臨床二期試驗,『我們是配合政府』,聯亞生技原本臨床規劃非如此,是專家會議達成共識後,政府要求比照做才能取得EUA。」「台灣的感染人數跟國外比太懸殊,不具客觀條件做臨床三期,所以是做『準三期』,這與WHO方向一致。」

事實上,當全球疫情爆發初期,國家衛生研究院曾在去年4月召開關於「疫苗緊急開發策略」會議,接著在7月和11月又召開其他兩次會議,分別探討疫苗研發及緊急使用授權和疫情挑戰及疫苗產業等議題,這三次會議都有廠商參與。最後一次專家會議提出建議包括「國內廠商通過台灣EUA審查後,若國外已經公布新冠疫苗的臨床保護力的關聯(correlate of protection, CoP),國內可根據CoP規範來進行疫苗使用核准授權疫苗正式上市;若國外尚未公布CoP,政府應輔導國內廠商進行跨國第三期臨床試驗,證明疫苗的臨床保護力,協助國內疫苗廠拓展國際市場。」所以,這個當時集結部分標規與時效兩派專家的會議,對國外如果沒有公布CoP標準,政府基本上應該輔導廠商進行三期。

但是,我們發現,從上述疫苗廠商的認知看來,廠商主張二期解盲成功即可向食藥署申請EUA乃根據法規。廠商的這個認知,與上述國衛院專家會議的結論是否符合,仍須商榷。而目前台灣疫情居高不下,外購疫苗在短期內尚不足以支應國內需求,在此情況下,蔡總統表示國產疫苗將可在七月施打,這是一個政治宣示。而食藥署也必須依法規而行,根據已公布EUA標準進行審查。現在時效派醫界人士主張二期解盲成功即可考慮EUA,而標規派堅持美國醫學科學的標準,兩派爭持不下。因此,在可見未來,關於國產疫苗的緊急授權,很可能造成一場輿論風暴。政府不能不對此定時炸彈預先防範。

(四)爭議重點

1)關於疫苗緊急使用授權:標規派認為必須按部就班,按照歐美既有程序才能緊急授權,如果「二期解盲成功就緊急授權」有很大風險。時效派則認為二期解盲成功就可緊急授權,以中和抗體效價來代替測量保護力具有科學根據,也在WHO相關研討會多次討論;而且在目前疫情情況下,三期試驗不但執行困難也緩不濟急;因此,免疫橋接可以取代傳統三期臨床試驗。但標規派認為,關於免疫橋接在WHO尚無共識。我們認為,如果WHO和COVAX等組織能夠整合足夠的免疫橋接相關研究,累積更多臨床試驗資料,而擬定新規範,便能讓標規派與時效派的觀點獲得調和,畢竟本質上,這兩派還是基於科學證據在堅持其主張。

(2)創新臨床試驗:全球疫情尚在蔓延之中,尤其新的變種病毒正在許多發展中國家肆虐。雖然在大部分富裕國家因為大量施打疫苗而控制疫情,但在許多無法大量獲取疫苗的國家情勢仍然極為緊急。在此背景下,WHO、Covax等組織密集研討以創新的試驗程序取代傳統三期試驗,就顯示其緊急救援的人道意義。這些被提出的創新三期試驗,包括了「免疫橋接試驗」、「非劣性臨床試驗」、「免疫原性比較試驗」等等。這些創新試驗,具有未知的風險;創新的目的是在提供更多快速、安全而相對低廉的疫苗。我們對這些創新試驗,應該保持開放而審慎的態度,因為在緊急疫情下,人類必須兼顧標規與時效才能妥當處理我們所面臨的巨大危機。

(3)全球疫苗供應急迫性:疫苗是戰略物資,除了國民健康,也牽涉國家安全,尤其台灣外交處境艱難,更需要掌握國產疫苗進度。目前第三世界嚴重缺乏疫苗(因此讓中國和俄國的疫苗外交奏效)。時效派認為,如果能讓第二代的疫苗以新規範儘快上市,將有助於緩解台灣疫情。國產疫苗是否儘早緊急授權,必須與外購疫苗與外國贈與進度做通盤考慮,日本已經給予台灣124萬劑AZ,美國承諾75萬劑,後續是否繼續提供應列入衡量。若疫苗外購與贈與進度順利,可為國產疫苗進度爭取較多時間,讓我國監管機構有更多餘裕進行審查,不要讓急切心態模糊了整體疫苗供應評估。若將來台灣能以國產疫苗協助世界其他地區,也有助於緩和疫苗供應的全球南北差異,讓“Taiwan can help”與時俱進。

(4)產業政策問題:在國家安全和發展政策(扶植策略產業)下,世界強權國家加緊研發,提早緊急使用授權,有如醫療科技競賽。美國、歐洲、中國與俄羅斯莫不如此。兩國一些疫苗都是在二期後就針對特定群體開打(因此都曾被質疑試驗過程不透明),但獲得WHO批准的中國國藥疫苗(Sinopharm)有經過三期;WHO最近又核准中國科興疫苗(Sinovac)。過去台灣產業發展都是按部就班,跟隨先進國家(尤其是美國)規範走。台灣目前生技基礎研究能力尚在努力追趕美國FDA要求的標準。如果這次要繞開美國既定規範(如標規派所言),在審查程序上要特別慎重。由於目前國產疫苗陷入炒股質疑,政府在執行產業政策和監管上也須特別小心,絕對要避免落入「圖利廠商」、「尋租」等泥淖而傷害政府公信力與產業政策正當性。

從更大格局討論,國產疫苗最終目標是要進入國際市場。除了美國規範,我們也應該關注其他國家與國際機構的規範及其調整趨向,因為國產疫苗若研發成功,將來推向國際市場需要各國政府和國際組織認證。因此,尋求WHO、EMA (European Medicines Agency)、ACCESS Consortium(Access Consortium由澳洲、加拿大、新加坡、瑞士、英國等五國監管機構組成。)等機構認可,仍是重要步驟;政府應該在這方面積極輔導廠商或給予協助。

(五)因應路徑建議

以下第一點與第二點是不同的政策選擇的路徑。我們保持開放的態度,但提醒政府在做不同決定時都具有風險與成本(法律、社會、政治等面向),必須謹慎斟酌。第三到六點則是延伸的路徑建議。

(1)如果政府決定國產疫苗須走目前美國標準的三期臨床試驗程序,則廠商可在三期執行過程中提出期中報告,報告審查通過即可給予EUA。但這個程序將會使國產疫苗施打計畫可能至少再延長半年,如何解決疫苗短缺問題,也必須提出配套措施。

(2)政府若決定以二期報告作為國產疫苗緊急使用授權的依據,必須了解這是「在民主國家中的監管規範創新」,因為歐美民主國家目前尚未在二期結束就給予緊急授權的先例,而且WHO組織及其專家會議也尚未達成共識。因此,政府需要以開放透明態度向國人告知此乃緊急情況下的決策依據。同時,如何在醫界兩派爭執之中求取共識也是當務之急。政府必須清楚告知國人,採取二期後緊急授權的「新規範」有一定風險要承擔,包括針對疫苗副作用和安全性的追蹤;藥廠與監管機構不斷累積有關療效的數據。在這條路徑中,政府必須步步為營,預先規劃處理風險的步驟與方法。

(3)國產疫苗二期審查後是否給予緊急授權,都可持續進行三期試驗。如果通過二期審查,可採取多國多中心的方式,執行第三期的非劣性臨床試驗,以國產疫苗作為實驗組,以既有EUA的疫苗(AZ、Moderna等)作為對照組。這樣不但可以處理疫苗短缺,也可以解決「在盛行區施打安慰劑不符合倫理的難題」。再者,政府也應促成國產疫苗廠商與國際大藥廠合作,如此進行的多國多中心臨床試驗,更能獲取信度高的樣本。

(4)國產疫苗可以考慮最近WHO會議提出的一個有啟發性的三期臨床試驗:在第三期次群體樣本進行免疫橋接研究,包括在部分樣本中以及對罹病者收集血清作兩階段測量:分別在第1天及第29天為第一階段,作初級抗體反應分析;而自71天到728天為第二階段的持續抗體分析,藉以檢驗抗體效價和臨床療效的相關。

(5)無論選擇上述(1)或(2)方案,國產疫苗廠商可以和國際大型藥廠及知名受託研究機構(Contract Research Organization, CRO)合作執行三期試驗。這個方案可以和(3)和(4)方案同步考慮──假如台灣疫情狀況不適合做三期,而三期研究非常昂貴,動輒數億美元,而且我國的國際政治情境可能也比較難在國外做大規模疫苗試驗,那麼台灣可以採取的策略是與國外大藥廠合作,假如二期解盲後,國產疫苗真的中和抗體效價很好,品質優良,可與國外藥廠採取合作、策略結盟等方式,在其他盛行率高的國家進行三期,如果保護力強,半年內就可提出期中報告,申請歐美國家和WHO的緊急授權,這樣同時也可以打開國產疫苗的國際市場,既符合扶持國安策略產業(符合國家利益),又具可行商業模式(符合開發疫苗藥廠的利益)。與美國大藥廠合作的好處是可以利用其資金優勢,找大型CRO做三期試驗。一般國際大藥廠(sponsor),三期都是委託給CRO(contract research organization)公司,CRO依循臨床試驗標準流程,做完三期,向FDA申請NDA(New Drug Application)的流程。

(6)政府鼓勵國產疫苗的目的,除了國民健康、國家安全的考量之外,也具有鼓勵本土產業發展的用意。疫苗產業要能夠切入全球疫苗供應鏈,涉及化學製造管制(Chemistry, Manufacturing & Controls, CMC)等流程,因此協助疫苗廠商走向國際市場,將是未來政策重點,政府可以協助國產疫苗獲得國際機構認證,將國產疫苗產業推向國際,讓施打國產疫苗獲得通行國際的疫苗護照。

留言評論
Latest posts by 簡國龍、廖美、吳介民 (see all)

延伸閱讀