從堡壘戰到城鎮戰:新冠防疫前線的戰場思維改變

柯紹華
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新冠肺炎防疫之初,由於對病毒的特性以及流行病學的特徵未知,許多防疫的措施都是先延續2003年對抗SARS的經驗。而且由於很多當年在第一線對抗SARS的醫療人員當前都已經是醫院的各級主管,更讓台灣在新冠疫情初起就得以迅速做好各醫院的整備。

當年由於發燒和呼吸道症狀是SARS敏感度相當高的症狀,而且這個症狀出現之後才開始具備疾病的傳染力,因此在防疫上相對容易:藉著在各公共場所出入口的體溫測量,以及普遍的推廣戴口罩,剩下的就是確診者的收治照護問題。

圖片來源:翻攝自華視新聞YouTube頻道

SARS之後的防疫準備

也因為當年轟動一時的北市和平醫院事件,使得在SARS疫情過後,除了《傳染病防治法》的修訂,以及在中央部會的防疫指揮中心架構成立之外,在縣市層級就是對防疫專責醫院的指定與加強建設。從衛福部部立醫院體系到縣市立醫院體系,紛紛建置了不同規模的隔離病房,為了下一次可能發生的疫情做準備。

在2020年新冠肺炎入侵台灣之初,這樣的架構確實發揮了相當大的功效,各醫院迅速整備這些原有的隔離病房或甚至加以新增擴建,同時在迅速降載原有的醫療量能之後對院內人員有效地加以分艙分流,每一家區域級以上的醫院儼然都是防疫作戰當中的一座座堡壘,配合邊境國門防疫,共同肩負起整個台灣的防疫架構。

與2003年的SARS不同的是,2020年的防疫指揮中心具有更大的跨縣市資源調度能力。因此即便在某個疫情熱區周邊的醫院在短時間內承受大量的防疫醫療需求衝擊,指揮中心也可以進行跨縣市的醫療資源調度,將不同病情程度的確診者轉送到可以提供適切照護的醫療機構,同時也有效的快速降低在疫情熱區周邊的醫療機構負擔。

整個新冠防疫至今,台灣在堡壘戰的層次表現得可圈可點,即便偶有醫療機構因為院內群聚感染而被攻陷,其他醫療院所也都能快速分擔不同的醫療角色,讓不幸染疫的醫療機構得以休整復原。

而在整個堡壘戰的過程當中,關鍵的步驟在於醫療機構如何能夠快速降載原有的非緊急醫療服務,有效的進行防疫的平戰轉換,才能讓原本台灣普遍滿載甚至超載的中大型醫療機構能有人力及空間的餘裕進行分艙分流的規劃執行。

也就是說,光是有自SARS以來整建的隔離病房是不夠的,這些隔離病房在承平時期的這些年,可能早已經轉做其他醫療項目常態性使用。同時人員的編制上也不會常態性的維持大量隔離病房的醫療需求。這些都必須藉著極短的時間內快速的醫療降載,才能讓醫院內的防疫作業能量空出,同時迅速調整分艙分流的各職類人員編制,並有效的加以強化訓練防疫相關的實務操作,才能讓整座醫療機構面對疫情的考驗。

民營醫院的防疫牽扯到醫療保險問題甚深

但是降載與否,在以民營醫院為主體的台灣醫療保險體系,健保署的相關政策實際上是影響防疫整備的重要關鍵因素,而非單只是對確診照顧者所提供的各種防疫津貼獎勵。一家醫療院所的防疫工作背後,牽涉的是整個營收與成本結構的改變,而在台灣繁複的健保規則下,這些改變又牽涉到疫情之後的各種額度分配與區域醫療資源競合,這也是民營醫院在疫情初期對是否積極投入防疫工作的主要顧慮。忽略了這一點,防疫工作的實質就只能落在公營醫院體系上,又回到2003年當年台北市的防疫困境。

另外一個和SARS時代防疫思維很大的改變是在於採檢與疫調匡列。如同本文一開始所述,SARS的特性在於有明確的可篩檢症狀,而且傳染力是在症狀出現之後才開始,這也是為什麼SARS得以快速被撲滅的重要原因之一。但是新冠肺炎不具備敏感度足以作為篩檢依據的症狀,因此對於診斷的依據很大的一部分就落在有效的採檢及實驗室作業。

原本在新冠疫情之初,受限於當時世界各國搶購造成PCR相關設備及試劑的短缺,檢驗量能一直是各方關注的重點。但是隨著幾次疫情的突發,卻逐漸發現實際在第一線的速率決定步驟,常常不是在於實驗室內部的PCR作業,而是在PCR前後的準備作業以及通報流程。

「校正回歸」就是篩檢通報系統未足所造成

以去年最受大家疑慮的「校正回歸」,當時最大的問題是在於新冠肺炎檢驗結果通報沿用的是原本的傳染病通報平台。但這個平台的初始設計並不是為了新冠肺炎這種大型疫情專用,而是通用所有必須通報的法定傳染病,因此通報的欄位項目相當繁雜,非常不適合大型疫情作為篩檢通報之用。即便依傳染病防治法,醫療院所有24小時之內通報之責,但是現實上疫情下的篩檢量就是無法在當時的平台架構上完成時限內通報。也因為如此才會發生實驗室結果產出,但是檢驗結果的線上通報跟不上時效性。再加上疫調匡列的必須,縣市衛生局常常先行電話詢問醫療院所檢驗結果,以致每日統計確診數會有漏計或重複計算等等必須後續校正回歸的步驟產生。

當然這個問題後續在簡化通報流程之後得以解決,但這也凸顯在整個醫療系統平戰轉換的過程當中,光是一個傳染病通報的資訊架構與相關規定轉換不過去,就會造成多麽大的困擾與影響。另一方面,也凸顯了光是衡量實驗室的檢驗量能,而忽略了整個整個篩檢過程當中每一個步驟可能造成的速率瓶頸以及潛在錯誤,都是過分化約防疫規劃的陷阱。

而隨著整個檢驗與通報能力的提升,以及對於病毒特性的逐漸了解,台灣在防疫策略上就得以改守為攻。從原本依賴有症狀的民眾前往醫療院所就醫,經確診之後收治的堡壘戰防禦模式,逐漸改為「確實疫調,擴大匡列,迅速隔離,多次篩檢」的城鎮戰掃蕩模式。

「確實疫調,擴大匡列,迅速隔離,多次篩檢」

這個十六字訣不但缺一不可,而且順序非常重要,也是台灣發展出對於新冠肺炎獨特的防疫方針。如果沒有確實精確的疫調,就會如同中國採用無差別暴力匡列的防疫模式。如果缺乏有效疫調和擴大匡列,就無法趕在病毒傳播之前建立起有效的防火牆,整個疫區很容易就陷入必須封城的極端手段。而新冠病毒潛伏期的長短不一及症狀的詭譎多變,就是必須在精確的疫調匡列與隔離後反覆篩檢,才能避免潛在的感染者太早回到社區又造成傳播。

同時,具備有高通量高效能的檢驗中心,更是這整個防疫過程中所得到的經驗。原本在疫情之初,以為如同歐美國家所使用的快篩可以作為防疫的有效依據,但是很快地發現,當篩檢人次大於萬人以上的時候,篩檢所用的檢驗方式精確度是95%,98%還是99%以上,後續所伴隨的偽陽性和偽陰性就會造成前線疫調與匡列不同程度的負擔。也就是「確實疫調」與「擴大匡列」必須建立在精確篩檢的基礎之上。同時這包括採檢送檢及通報的整個檢驗流程必須不斷的優化,以配合不同場域下的作業特性,讓從採檢到報告產出的時間盡可能地縮短,且同時必須絕對的維持樣本的正確性,這些都是對醫療機構相當大的挑戰。

而在這個基礎上延伸出對整個防疫作戰規劃的改變,就是只要疫情下的健保政策可以誘使醫療院所快速降載,而且有防疫指揮中心進行跨縣市的資源調度,收治確診者在交通便利而且醫療機構普及的台灣不會是太大的問題。

「清零是一種態度」的防疫戰略思考

但是在進入城鎮戰的掃蕩階段,如何能在衛生行政機關疫調匡列之後,具備在熱區快速機動部署篩檢站,同時承擔短時間巨量採檢的高通量高效能檢驗醫療團隊,反而是在「清零是一種態度」的防疫戰略思考下,最能夠發揮主動出擊快速反應的醫療戰力。

而衡量這個戰力的指標相當客觀,就是依疫情需要隨時啟動之後,在維持醫療院所當時常規運作的條件下,每24小時可以完成多少匡列者篩檢,並且完成多少標本化驗並完成通報,並且協助第一波確診者收治的能力。從這次的疫情,這個數字遠比上報疫情指揮中心有多少專責病床或負壓病房來得有前進作戰的調度依據,正如同跨兵種聯兵旅C4ISR戰力的概念。而有這樣的準備,才能夠讓區域的疫情指揮官更能夠在確實疫調與擴大匡列之後,快速的部署建立疫情的社區防火牆。

病毒在進化,我們的防疫思維更要快速進化。不只在防疫作為上要跑得比病毒快,防疫作戰的思維更要搶在病毒之先,才能讓台灣延續在這場世紀疫情當中的優勢領先地位。

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