【書摘】《從一個沒有名字的病開始》

商周出版
99 人閱讀

重複感染與疫情在地化

我知道這是一個荒謬的情況,但我們都參與其中,我們必須接受它本來的樣貌。──卡繆,《瘟疫》

接種了疫苗,還是會被感染;感染了之後,還是會再被感染。

這就是新冠疫情既定的現實,人類不願意接受也不行,因為一切都已經印記在新冠病毒那持續具有免疫逃避的變異基因中。你的抗體不足以中和下一個到來的新變異株,這是命定的生物之率。不過,先不要氣餒,我們可以瞭解一下,再次被感染會出現更嚴重或較輕微的症狀?

2020年3月到6月,卡達出現了第一波新冠疫情,估計約有總人口的40%被感染。2021年1月至5月間,又有兩波疫情,分別是Alpha和Beta變異株入侵。比較第二波及第三波重複感染病人與首次感染的病人,在控制年齡、性別、變異株種類之後,發現重複感染的人罹患新冠重症的比例(4/1,300),與首次感染者(193/6,095)相比,風險比是0.10。且重複感染的人當中無人死亡,表示自然感染提供了預防重症與死亡的免疫力。

美國加州的資料也顯示,在2021年8月Delta疫情的最高峰,未曾感染的人(未接種疫苗)染疫住院的風險,是曾經感染者(未接種疫苗)的15倍以上。由此顯示,曾經自然感染可以預防重症住院比例,原因與既有細胞免疫相關;相對於冠狀病毒的棘蛋白會應人類抗體而不斷突變,冠狀病毒刺激細胞免疫的特徵在各變異株之間改變不大。

至於最具有突破性感染能力的Omicron,又是如何?感染過BA.1或是BA.2,可以預防BA.5嗎?

來自BA.1/BA.2的綜合免疫,可預防BA.5

台灣大部分的人只感染過BA.1或BA.2,而BA.5已經開始在台灣傳播,感染過BA.1或BA.2的500萬台灣人,會不會再感染BA.5,是目前大家最關心的問題。

加上眾人正引頸期盼次世代疫苗問世,希望透過施打次世代疫苗,增強對BA.5 的抵抗力。但次世代疫苗是否能有效對抗BA.5,還未可知。因為即將問世的次世代疫苗,是以BA.1為抗原標的,若要檢視其針對BA.5的有效性,仍無臨床資料。不過有三篇文獻可以幫助我們找出一點蛛絲馬跡。

葡萄牙是歐洲較早被BA.1入侵的國家,後來也被BA.5入侵。他們的科學家針對不同時期被不同變異株感染的人,研究了再次被感染BA.5的機率。結果發現,在全民疫苗接種比例高的情況下,綜合免疫對Omicron亞型變異株的保護性,BA.1/BA.2是75.3%,也就是感染過BA.1/BA.2的人,只有25%的人對BA.5不具保護性。至於感染過原始武漢株的人, 保護性是51.6%;Alpha為54.8%;Delta 為61.3%。研究結果顯示,比起感染過其他變異株,感染過BA.1或BA.2的人,可獲得更強的BA.5保護性。

另一方面,卡達的研究則顯示,曾被Omicron感染的人, 對於預防有症狀的BA.4或BA.5感染率的有效性為76.1%(95% CI:54.9-87.3%),也就是感染過BA.1/BA.2的人當中,只有24%的人不具BA.5的保護性。另一篇更早的研究,更顯示BA.1與BA.2在短期內,互相具有相當程度的保護性,也就是說,感染BA.1後,可預防BA.2感染;反之,感染BA.2,也可以預防BA.1感染。既然BA.5 是由BA.2演變而來,此文對BA.5仍具有參考價值。

綜合以上結論,台灣未來面臨BA.5,會是什麼情況?套用上述的研究結果,BA.1/BA.2 自然感染對BA.5 的保護性為76%,以台灣的高疫苗接種率,加上超過500 萬人已被BA.1/BA.2 感染過,未來數個月,重複感染的人口大約僅占總感染人數的1/18 。沒有感染過任何一株新冠病毒的人,被BA.5 感染的機率一定比被BA.1/BA.2 感染過的人高,而且高出很多。以上討論都是以有接種疫苗為前提。

新冠病毒感染無法刺激永久的免疫力

何謂永久免疫力?就是感染後,一輩子不會再被感染。天花,這個至今唯一被人類以接種疫苗的方式根除的疾病,就是靠著它所刺激的永久免疫力,成為根除病毒的最重要因素。且不管是接種天花疫苗或自然感染,所形成的群體免疫,都可以提供我們不再被天花病毒侵犯的永久保護。還有麻疹,一旦感染,人體免疫力可以維持數十年到一輩子之久。也就是說,只要感染過,就不太需要擔心會再被感染。然而,新冠病毒並非如此,Omicron更是讓人類感到棘手無比。即使我們被感染過,也有可能再次被找上。

你我都感染過多次冠狀病毒

重複感染並非新冠病毒專屬的病毒特性。從已經與人類共存的四種季節性冠狀病毒來看,研究顯示,人類從這些冠狀病毒獲得的免疫力,只能維持很短的時間,所以大部分的人是有機會被重複感染的。一項長期追蹤的研究顯示,此類季節性冠狀病毒的累積感染率,會隨年齡增加而提升。

84%的兒童在三歲時就被至少一種季節性冠狀病毒感染過,而且20-48%的兒童在三歲以前有被冠狀病毒感染至少兩次以上的經驗。即便成年人, 被一種冠狀病毒感染12個月後,再次被同一種季節性冠狀病毒感染也是常有的事。

雖說這四種季節性冠狀病毒帶來的症狀,都屬於上呼吸道感染的輕微症狀,但冬天住院的類流感呼吸道感染者當中,也有約10.36%的住院病人確認受到冠狀病毒的感染,病毒占比分別為HCoV-OC43(43.43%)、HCoV-NL63(44.95%)和HCoV-229E(11.62%),而且感染率最高的是10歲以下小孩。血清學研究也顯示,六歲以前的幼兒,感染率快速逐年增加。經證實,大部分的人在六歲之前就已感染過冠狀病毒了。

從感染者主要都是年幼的孩童,成年人則呈現高抗體陽性率,顯示過往的自然感染提供某種程度的保護性。成年人雖可能再一次被感染,可是症狀通常不明顯。

綜合這些資料顯示,每次感染後所獲得的免疫力,雖不能預防下次感染,卻會使下次感染的症狀更輕微。

對某些人,重複感染是惹禍,不是幫忙

以上是冠狀病毒重複感染的相關研究結果,宏觀來看,也代表了多數人所經歷的感染與免疫交互相關的機率。至於會不會有某些人走上不同病程,重複感染後,症狀反而更嚴重,而不是更輕微?確實是有少數這樣的人存在。

儘管絕大多數有關重複感染的文獻,都顯示自然感染可提供某種程度的免疫力,使得再次感染的症狀較輕,或整體住院率較低。但也有一些研究仔細描繪且凸顯個體的差異,值得我們好好瞭解這些例外具有哪些特性。

2020年11月到2021年5月間,西班牙的一家醫院追蹤了19位經過病毒基因定序確定是重複感染的病例,且都在第一次感染後接受檢驗是否有抗體產生。結果發現,其中有六人沒產生抗體。在第二次感染時,那六位沒有產生抗體的人都出現症狀,其中兩人需要住院、一人死亡。而有抗體的13人中,只有五人第二次感染有症狀,其他八人都沒有症狀,沒有人需要住院或死亡。雖然樣本人數不多,但清楚闡述了感染後產生預期的免疫反應的重要性。感染後沒有產生抗體的人,就像接種疫苗沒有產生抗體一般,在下次感染時,是不具保護性的。此外,感染後沒有產生抗體,本身可能反應的是某種免疫缺陷,也是無法抵抗病毒的缺陷。針對這類族群加以研究,可以做為未來精準醫學的基礎。

墨西哥則分析了全國100,432名確診者的資料(Omicron出現之前),並確定有258例檢驗確診的重複感染病例(0.26%),顯示在Omicron出現之前,重複感染率不高。從報告中還可觀察到,首次感染新冠病毒且為重症者,再次感染同樣是重症的機率較高,且兩次感染的間隔時間也較短。除此之外,在多變項分析中,也發現其他重複感染新冠重症者的相關風險因子,如年齡、共病(肥胖、氣喘、第二型糖尿病)等等。

綜上所述,我們已經可以知道,哪些人重複感染新冠病毒容易出現重症。還有沒有其他風險因子,會增加重複感染重症率呢?

加州的凱薩醫療機構(Kaiser)針對75,149名確診者進行研究,重複感染的有315 例,270天的累積重複感染率為0.8%。同時發現,初次感染需要住院的人,更有可能再次被感染(1.2% vs 0.8%)。此外,免疫功能低下患者的重複感染率為2.1%,也是明顯較高。不過兒童再次感染率則遠遠低於成人(0.2% vs 0.9%)。從性別來看,女性重複感染率為1.0%,與男性0.7% 也有顯著差別。

以上研究同時讓我們觀察到,以住院率來說,重複感染的族群(11.4%)比初次感染的族群(5.4%)更需要住院。這是否違反了前面所說的,重複感染症狀較輕的理論?

應該不是,只要仔細分析就會看得出來,上述研究顯示重複感染的人比較集中在原本就相對不健康的人,反應在原先就需要住院,或已知免疫力較差的人身上。這些人或許就是我們需要特別注意的族群,相關作為如盡早診斷並加以治療,或執行更詳細的個體研究,以進入精準治療/預防的範疇,都是我們可以著手進行的。

重複感染提供在地化疫情的平衡與穩定

過去兩個冬季,因為新冠疫情的防疫措施,使得全球每年都會出現的季節性流感疫情,不是縮小,就是像台灣一樣完全消失。熱愛 「清零」的台灣人可能會因此拍手叫好。可是現況不一定如我們所願。看看2022年新冠疫情趨緩、生活恢復正常之後,季節性流感疫情的樣貌又是如何13?流感病例在澳洲出現了一次較大的流行。這又是基於什麼原理?

在溫帶地區,每年冬季病毒報到就會感染一些人,因此也提升了族群整體具有的免疫力比例。如此年年循環,造就了流感可預測的冬季流行,及其流行的幅度。2022年,在時隔兩年沒有流感流行季之後,必定會有更多人因沒有接觸病毒,而處於可被感染的狀態,因為多數人都沒有足以保護的免疫力。因此,世界各國都在2022年企圖擴大流感疫苗接種計畫,讓更多人接種流感疫苗,用以減低流感可能的危害。

從以上流感重複感染的案例,就能理解我們該如何看待新冠疫情。套用一句老話:不是感染愈少就愈好。我們的疫苗所給的保護性是有限的,不管是時間或抗體的廣度。但有接種疫苗,再加上一定程度的感染,最好是輕症或無症狀,就有助於長期的穩定生活。

說個切身的故事:2022年6月,隔壁家小朋友是一對跳國標舞的兄妹,冠軍級的。當妹妹看見自己快篩兩條線之際,興高采烈在屋裡跳了幾圈。為什麼呢?因為她確定可以在兩週後,去參加那個她期待已久的國標舞競賽。反觀哥哥則有點鬱卒,因為他面對一個不確定的未來,若正好在比賽前兩天確診怎麼辦?

新冠疫情的在地化,不是以我們現在的科技就有能力阻擋的。花精力抗拒那無可避免的,最終只是讓那無可避免的延後發生,也必將前功盡棄。還不如及早為自己準備好如何對付那無可避免的,以減低危害。

2022年冬天,台灣可能面臨流感及新冠的流行,脆弱族群應提前準備。趁著疫情尚未起來前,還沒完整接種新冠疫苗的人,趕快接種適合自己的疫苗,並將身體調理好。十月流感疫苗開打時,要趕快接種,並維持良好個人防疫衛生習慣,如此才能安然再享受一個美好的冬季。

作者為台灣流行病學專家、內科傳染病科醫師。
中央研究院生物醫學科學研究所兼任研究員,曾任中研院醫學研究倫理委員會主委召集人、生物安全委員會召集人、生醫所研究員(2015年退休)。
台灣首位參與美國疫情調查服務隊的流行疾病學專家,曾於SARS期間率先進入和平醫院,協助控制疫情。
高中畢業後赴美國就讀大學、攻取醫學博士。因立志到第三世界行醫,進一步至哈佛大學鑽研公共衛生,曾任美國疾病管制局疫情調查員,多次擔任世界衛生組織短期顧問。
協助國光生技成功開發H1N1新型流感疫苗,使國內疫情及死亡率得以有效控制,獲頒行政院2011年傑出科技貢獻獎。現任台灣疫苗發展協會理事長、台灣素食營養協會常務理事、台灣健康服務協會志工兼榮譽理事長、其他環保團體志工。


書名《從一個沒有名字的病開始》
作者:何美鄉
出版社:商周
出版時間:2022年10月
讀冊
博客來金石堂誠品

留言評論