【書摘】《疼痛帝國》

第十四章　倒數計時

設想你發明了一款新藥物，一般情況下，要在美國國內銷售這款藥，必須先經過食品藥物管理局核准銷售許可。但在申請銷售許可之前，你會想先獲得專利。專利賦予你生產專利發明的暫時壟斷權。建立這套制度是為了要鼓勵創新，正如亞伯拉罕．林肯（Abraham Lincoln）所言，是「在發現和製造有用的新發明時，為天才之火增添名為利益的燃料」。但其實專利還挺奇怪的。為了要獲得專利，你必須先公開你的發明，將你一直秘密進行的工作公諸於世。專利會公布在美國專利及商標局（U.S. Patent and Trademark Office）的網站上，而這種作法同樣也是為了刺激創新。分享知識，而非私藏知識，也許這樣做會鼓勵其他人發展自己的新構思。持有專利的人至少理論上受到保護。因為自身擁有該產品的生產壟斷權，才免於在發表之後被其他人剽竊自己的點子。正是這種壟斷造就了製藥業的龐大利益。生產新藥物的研發工作需要耗費大量的時間與金錢。莫蒂默．薩克勒表示，賭十次可能只有一次成功，用製藥產業的標準來看，這樣的成功機率已高於業界平均了。因此成功研發出一款能解決尚未解決的醫療需求並得到銷售許可的新藥時，製藥公司往往會為該藥品定立一個高昂的價格。消費者所支付的不只是生產一瓶藥的成本，還為成功發明該藥品之前所做的所有反覆試驗買單。

然而，製藥公司收取這麼高的價格還有另一個原因：專利所授予的壟斷權只是暫時的。一旦專利權人獲得專利，一般情況下能有二十年獨家銷售該產品的權利，然而，實際上這時間往往更短，因為專利通常是在食品藥物管理局的銷售許可下來之前就獲得了。專利壟斷期到了之後，其他的公司就可以生產相同的產品，也能以更低廉的價格來販售通用藥品。原藥廠為了獲得專利而公開配方，也就讓之後其他人樂得輕鬆了。

薩克勒兄弟痛恨學名藥。在亞瑟的管理之下，《醫學論壇報》的立場就如某客戶所說的一樣，即反對廉價的非原廠流行藥物，並且「不斷利用新聞報導和社論文章」宣揚此觀點。亞瑟之所以批評學名藥，不是因為這脅迫到他自身或是他藥廠客戶的利益，而是因為學名藥的品質管控不足。然而，他的反對立場顯然仍帶有利已的目的，甚至常常表現得激動且誇張。《醫學論壇報》於一九八五年刊載了一篇報導──〈弱效學名藥造成思覺失調症患者「發瘋」〉，該報導描述一間位於喬治亞州的退伍軍人醫院精神科，在將病患用藥從原廠的抗精神病藥拖拉寧換成較便宜的學名藥後，「一切都亂了套。」文章指出，有十一名過去病情相當穩定的病患開始發狂，在將用藥改回拖拉寧後，才又恢復正常（「就好像開關開了又關一樣」）。根據《紐約時報》後續的調查報導，美國食品藥物管理局介入調查這起事件，發現《醫學論壇報》上的報導根本是假的。事實上，「早在謠傳的事件發生六個月之前。」院方就已經開始使用學名藥，但根本沒有發生任何意外狀況。

儘管亞瑟採取了應對措施，但來自學名藥的競爭是所有藥廠都不得不面對的現實。一大群虎視眈眈的競爭者看著日曆數日子，等待著專利賦予的排他權失效的那一刻。正如比爾．佛洛利克早在一九六○年所說的，原廠藥物的製造商可獲得龐大的利潤，但這時間是有限的。即使一款藥物的利潤極其豐厚，特別是當某種藥物的利潤特別豐厚時，製藥廠商總是盡量在時限內大力推售，因為他們知道在未來某個時間點，專利就會過期，學名藥將如雨後春筍般在市場上湧出，大幅削減藥品的利潤。在製藥業中，有個詞被用來描述這種無可避免但又令人心生恐懼的階段。他們稱之為「專利懸崖」（the patent cliff），因為當專利到期的那一刻來臨，收益圖呈現出十分陡峭的下降幅度，彷彿就像從懸崖上墜落一樣。

理查．薩克勒是普度佛雷德里克公司轉型疼痛管理的重要支持者。一九八四年，他協助籌劃在多倫多舉辦了一場疼痛控制國際研討會（International Symposium on Pain Control）。這場會議辦在多倫多大學醫學院的禮堂，並由普度公司出資贊助。理查親自寫信給疼痛專家，邀請他們參加研討會。他在寫給一位講者的邀請函中寫道，「這場研討會確實是個國際性的論壇，也將為全球疼痛理論與管理的概念（其中也包含癌症疼痛）提供一個有趣的交流場合。」這次活動具備一場學術討論會應有的一切特質。然而，事實上，有家公司的意識型態也在其中發揮作用。許多醫生在研討會上發言，分享自己開立美施康定這款止痛藥的經驗，並大力推薦這款藥品。其中一位講者是羅伯特．凱伊克（Robert Kaiko），他是使用鎮痛藥物（即所謂的止痛藥）的專家，他在普度佛雷德里克公司任職之前，曾在史隆－凱特琳紀念癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）工作。凱伊克有康乃爾大學的藥理學博士學位。他也是一位發明家，在納寶藥廠開發美施康定的臨床試驗中扮演重要的角色。

一場運動正在美國醫學界中發展，即重新審視疼痛治療。一個新興的醫生群體認為，長久以來醫學界忽視了疼痛，只將之視為潛在疾病的一種症狀，而不當作是值得做臨床試驗來關注的痛苦。一些像英國安寧照護倡議者西西里．桑德絲這樣的醫生認為，因為臨床醫師並未正視疼痛，才讓病患被迫承受不必要的痛苦。而理查會說，「疼痛是在病患身上最常見的症狀。」難處就在於疼痛是相當主觀的。「沒有醫生能看著你並對你說，『你現在的疼痛程度是三級。』」理查解釋道，「你必須仰賴病患的回應說法。」

理查曾與一位約翰．博尼卡（John J. Bonica）醫生通信往來。許多人將在美國發起疼痛治療相關新運動歸功於他。博尼卡是個相當有趣的人，他出生於西西里島外海一座小島上，一九二七年移民到美國，當時他才十歲。他曾當過擦鞋童、賣報小販、蔬果小販，最後還成為職業摔角選手。博尼卡以「驚奇蒙面人」的稱號出賽，還成為輕重量級摔角的世界冠軍。但他這一路走來，開始對醫學產生興趣，最後努力從醫學院畢業，還兼差在馬戲團當大力士。在某種程度上，博尼卡承受摔角所帶來的傷痛，因而開始專注於研究所謂的疼痛。他在一九五三年出版了一本影響深遠的書──《疼痛的管理》（The Management of Pain）。在博尼卡的妻子差點死於產房後，他更大力地幫助硬脊膜外腔麻醉（epidural anesthesia）的發展。這些年來，他開始相信美國有多達三分之一的人口可能承受著未經診斷的慢性疼痛之苦，不只是癌症疼痛或是運動傷害，還包含背痛、手術後疼痛及各種職業傷害。然而，醫生卻把這些痛苦視為理所當然，他抱怨並指出，「沒有一所醫學院開設關於疼痛的課程。」他還表示，甚至連癌症醫師都不知道該如何處理疾病所引發的身體疼痛。「因為他們從來沒學過如何處理疼痛，所以他們根本不知道該如何治療。」博尼卡認為，正是因為忽視疼痛，未經診斷的疼痛才讓現今美國陷入一場無聲的瘟疫之中，這是一場「疼痛大氾濫」。

博尼卡和理查都認為一部分問題在於，醫生一直都不太願意替受疼痛所苦的患者施打嗎啡。嗎啡是緩解疼痛相當有效的藥物。但理查認為，問題就在於嗎啡已經被汙名化了。理查表示，「因為專業人士和一般人都普遍認為，嗎啡是一種臨終藥物。」所以嗎啡就背負著這種惡名。由於長久以來嗎啡被認為是具有高成癮風險的藥物，因此醫生會將嗎啡保留給病情特別嚴重的患者使用。病患及其家屬往往不希望醫生開立嗎啡，畢竟在一般大眾的觀念中，如同理查所說，使用嗎啡就像是被「宣告死亡」。

美施康定以藥丸的形式為嗎啡提供更容易被接受的輸送機制，彌補了疼痛治療的不足。在多倫多的研討會上，與會者一致認為嗎啡是非常好的治療方法，但卻沒有被充分利用。人們的確可能認為嗎啡有令人成癮的風險，但根據與會醫生的說法，這是無謂的擔心。研討會中一名講者是來自奧地利的艾克哈德．布伯勒（Eckhard Beubler）醫生，他在演說中主張，「藥物成癮的情況不會發生在需仰賴嗎啡來控制疼痛的病患身上。」

那場活動一再重複這個訊息：其實嗎啡被用來治療疼痛時，並不會令人成癮。另一位與會者是來自路易斯安那州的傑羅姆．羅馬戈薩（Jerome　Romagosa），他是退休的放射腫瘤科醫師，他表示重要的是要「抵抗諸多迷思」，並駁斥那些關於嗎啡和其他鴉片類藥物的錯誤認知，大家都知道這些藥的原料是罌粟。羅馬戈薩婉惜地表示，「許多此類迷思已在醫學界和護理界專業人士之間口耳相傳。」理查親自邀請羅馬戈薩參加研討會，這聽起來有點像是反對煩寧具有危險性的亞瑟．薩克勒的說法。羅馬戈薩肯定地表示，人們對於嗎啡成癮的恐懼過於誇張了，因為成癮「是一種心理上的疾病」，只有在嗎啡被「沒有使用嗎啡需求的人」濫用時，才會發生成癮的狀況。

這對薩克勒家族來說是個好消息。這場研討會維持著亞瑟會欣賞的那種不會令人起疑的假象，就像是一群醫生在醫學院裡談論著醫學相關的話題。然而，與此同時，每位與會的人都知道普度佛雷德里克公司準備在美國推出自家的嗎啡產品—美施康定。多倫多大學醫學院院長在開幕致詞時就指出，美施康定已經「顛覆了加拿大的麻醉性鎮痛劑市場」，而普度公司則提供資金協辦整場活動。閉幕式的講者是一位英國的藥物科學教授約翰．W．湯普森（John W. Thompson），他說了一個關於美施康定的雙關梗，與這款專利藥品的持續釋放機制有關，他在致詞中感謝普度佛雷德里克公司「大方且持續釋出的善意」。

亞瑟．薩克勒早在一九五○年代就明白，一個精明的製藥公司主管可以請表面上獨立的開業醫生來為他的產品背書，而這場研討會正是他所設想那種精心策劃過的背書保證。會議結束後，一些與會的醫生就他們的發現發表了一份聯合聲明，表示「嗎啡是控制嚴重慢性疼痛最安全且最有效的藥物。」

普度佛雷德里克公司在美國推出美施康定，而這款藥品取得空前的巨大成功，並改變了公司的未來。這對普度公司來說是個機會，讓公司按理查．薩克勒所希望的那樣成長發展，亦即成為一間舉足輕重的大公司。普度在完美的時機搭上了首波對疼痛醫學重新思考的浪潮。這款藥品的利潤高漲，當年的通便樂和必達定完全不能比。然而，時間也不斷倒數。薩克勒家族取得專利權，並將控釋劑型的嗎啡藥錠賣到全世界，但他們終究會失去專利所帶來的獨家銷售權，那一天無可避免總會到來。理查向來都相當重視細節，而現在他著了魔似地關切公司的最新銷售數字。「希望上週的銷售數字沒出差錯。」羅伯特．凱伊克開玩笑說，「一旦事情發展不順利時，理查就會進辦公室來，說要節省開支。」

一九九○年凱伊克寄了一份備忘錄給理查，「美施康定最終可能面臨來自學名藥的強力競爭，所以必須考慮生產其他控釋劑型的鴉片類藥物。」他寫道。如果普度公司將要失去自家主打止痛藥品的銷售壟斷權，那或許公司能利用康定（Contin）的控釋系統作為其他鴉片類藥物的輸送機制，設法取得新的專利。

幾十年後，理查的堂妹凱西．薩克勒聲稱，她是第一個提議使用羥二氫可待因酮（oxycodone）的人。凱西也有醫學學位，一九八四年她在紐約大學取得學位。她在某些地方和理查很像，他們都非常聰明、直率、為所欲為且不善社交。最後她和一位名叫蘇珊．夏克（Susan Shack）的女人結婚，還有了兩個小孩。凱西是以一名德國的左派藝術家凱西．珂勒維茨（Käthe Kollwitz）來命名，她的作品多以無產階級為主題，或許這個名字也和莫蒂默早期對共產主義的興趣有關。不過凱西倒是相當享受自己坐擁的財富，她喜歡佩戴一條愛馬仕的皮帶扣，上面有著大大的招牌英文字母H。凱西投注於公司的時間與精力隨著時間有所起伏。有些員工回憶她經常出現在公司大樓裡，但有些人認為她根本不怎麼參與公司事務。她在普度公司中投入的程度，似乎就和她做其他事情一樣，只是一時興起就去做了。

在亞瑟生前，莫蒂默曾與雷蒙德合作組成同一陣線對抗他。但在他去世後，這兩個弟弟之間出現重大的分歧。在董事會會議上，董事會眾人看著誓不兩立的兩兄弟隔著一張桌子激烈地爭論、咒罵彼此。莫蒂默能言善辯，而雷蒙德在溫和的表面之下卻也相當固執。有一次，兄弟倆就在董事會會議中氣得開始大吵，他們發生肢體衝突，彼此揮拳相向（其中一人還失手打到一名在場的律師）。

由於莫蒂默大多數時間都待在歐洲，凱西自然就成了他在普度公司的耳目。在諾瓦克總部，她爭取並維護莫蒂默和其家族成員的利益。莫蒂默及其繼承人在公司內部是A派，這是以他們在普度公司中所持有的股份而命名的正式名稱，雷蒙德及其繼承人則是B派。作為莫蒂默的代理人，凱西會定期與眾人聯繫，「為莫蒂默醫生」提供最新情報。她與父親筆跡相似，因此有時很難辨別紙上的簽名是出於何人之手。與此同時，雖然雷蒙德本人仍待在大樓裡並掌控著公司，但理查也開始代理他父親的事務。薩克勒家族內部這兩派勢力，從莫蒂默和雷蒙德的對立，到凱西和理查的對立，關係依舊緊張。雖然老一輩有時看似養尊處優且不食人間煙火，但下一代卻不若他們那麼善良。「雷蒙德和莫蒂默都被認為是溫和且仁慈的人，」一名前員工回憶道，「凱西和理查卻相當妄自尊大。」

至於凱西，她抱怨自己在辦公室中感到被排擠，「他們每天午餐時間都會見面，是那種一起吃頓飯的非正式會面。」她日後說道。在主管餐廳裡，雷蒙德．薩克勒身邊總圍著理查、霍華德律師和其他受信任的顧問。「我並沒有被邀請參與這些午餐聚會，」凱西指出，「他們還是得找我一起，畢竟我們是對等的合作夥伴，而且我也就在那裡，但僅此而已。」凱西表示，待在公司對她來說「並不好過」。理查顯然渴望取得領導地位，但凱西卻會質疑他的決定，一般的員工（即非薩克勒家族的人）可不敢去質疑理查，畢竟那有可能危及他們的飯碗。凱西說話直接又尖刻。她表明，「我認為公司的大小事未必都是理查說了算，也不該都按照他的想法行事。」

美施康定的專利壟斷權進入最後的倒數計時之際，某晚凱西和理查在康乃狄克州共進晚餐。理查一直從事聚焦於疼痛的研發工作，最大的挑戰是要找出能夠銜接美施康定的藥品。美施康定的創新之處不在於嗎啡，而是其控釋機制，因此研發人員一直在研究其他能利用此一機制的藥物。在無數場會議中，他們不斷討論各種可能的方案，理查也會拋出各式各樣的點子。就在那天的晚餐席間，凱西建議使用羥二氫可待因酮，羥二氫可待因酮是一九一七年在德國被合成出來的鴉片類藥物。

根據凱西的說法，當時理查根本不知道羥二氫可待因酮為何物。於是她告訴他，那是另一種鴉片類藥物，在化學成分上與嗎啡和海洛因相近，但羥二氫可待因酮的藥效遠比嗎啡強。這種藥物在一些溫和的藥物治療中被當作止痛藥廣泛使用了，如配可登（Percodan）和配可西（Percocet）。但這些藥物中只有少量的羥二氫可待因酮成分，因為配可登混合了阿斯匹靈（aspirin），而配可西則混合了乙醯胺酚（acetaminophen），如果服用過量，這兩種化學物質都具有毒性。然而，如果利用控釋機制來讓純羥二氫可待因酮發揮功效，或許就能施用更大的劑量，讓藥劑慢慢滲入人體的血流之中，病患就能攝取更大劑量的藥物。

對於這個公司歷史上的重大轉捩點，理查有不同版本的說法。他表示，「這項計畫從一九八○年代末期就開始了。」據理查所說，這是羅伯特．凱伊克提出的點子，並不是凱西想出來的。事實上，在一九九○年的備忘錄中，凱伊克的確曾建議使用羥二氫可待因酮，並說它「不太可能一開始就要面對學名藥的競爭」。

雖然普度公司總部搬到諾瓦克，但普度在揚克斯仍有個分部，即位於鋸木廠河路（Saw Mill River Road）的普度佛雷德里克研究中心（Purdue Frederick Research Center）。雖然普度公司是個氣派的大公司，但這個研究機構卻非如此。這裡的工作在一個由地毯工廠改建的地方進行，工廠被布滿有刺鐵絲網的高聳圍欄包圍著，周遭環境的治安也不太好。一九八○年代末的某天，在研究中心附近的涵洞中還發現了一具屍體。「這裡偶爾會有人來面試，他們會開車進入停車場、環顧四周，然後調頭就走不再回來。」一位曾在那工作的員工回憶道。「不管怎麼看，這裡都很不吸引人。」

一九九二年，化學家賴瑞．威爾森（Larry Wilson）曾在該研究中心工作，接下來十五年都在該公司任職。最終他被分配到當時名為「羥二氫可待因酮計畫」的工作。起初嘗試研發配方的工作屢屢失敗，威爾森加入時，研發團隊正焚膏繼晷地研究這款新藥品。威爾森回憶道，「隨著美施康定專利權到期的日子逼近，團隊投注愈來愈多的精力在該計畫上。」凱伊克成天盯著該計畫。威爾森很喜歡凱伊克。在利用麻醉劑治療病人方面，凱伊克的經驗相當豐富，他對控釋型羥二氫可待因酮藥品的醫療潛力也充滿信心。

理查．薩克勒經常參與該計畫，而且威爾森很喜歡他。或許理查有些傲慢，但在威爾森看來，他似乎沒有「階級意識」，不論對方在公司的級別高低，他都樂意與所有人交談，他還會記住對方的名字，並仔細詢問關於他們工作的大小事。他不是那種想知悉並掌握工作上的所有狀況，但卻對第一線工作絲毫不感興趣的那種高階主管。理查本人也身處羥二氫可待因酮計畫的第一線。「他工作很認真，我覺得他可能都沒在睡覺，」威爾森表示，「我不是唯一一個在凌晨三點收過他電子郵件的人。他總會有各式各樣的新點子。」

但並非所有人都喜歡理查的微觀管理風格。他很早就開始使用電子郵件了。他的在場令會議上的眾人坐立難安。他總是盯著他那台巨大的筆記型電腦，好像都沒在聽其他人說話，但又會突然抬起頭，拋出一個犀利的問題。他隔一段時間就會站起來，走到有室內電話插孔的牆邊，接上他的筆記型電腦。然後每個人都得忍受他發送電子郵件而產生的嘈雜撥接聲響。對於那些在他手下工作的人來說，理查的工作態度可能是個沉重的負擔。如果你在工作了一個漫長的夜晚後，在大半夜寄給他一封電子郵件，他會馬上回信給你，並丟出一堆相關的問題。如果你無法交出令他滿意的工作成果，他還會直接打電話到你家。他也知道很多員工都討厭他，但某種強烈的力量又驅使他做出這樣的行為，他一心一意想讓全新推出的羥二氫可待因酮產品順利銜接美施康定，成為公司的招牌商品。

薩克勒家族年輕一代的成員逐漸更投入公司事務。理查在一九九○年正式加入董事會，同時加入的還有他的弟弟喬納森、凱西和她的姊姊艾琳。隔年薩克勒家族創立了一間新公司，也就是普度製藥。普度佛雷德里克公司仍然存在，負責傳統的非處方藥物市場。然而，這個新企業法人的創立就代表理查這一代薩克勒家族成員的抱負與野心。「普度佛雷德里克公司是我父親和伯父於一九五二年收購的初代公司，」理查解釋，創立普度製藥是為了「承擔開發新產品的商業風險」。

作者為《紐約客》（The New Yorker）編制內撰稿人，著有《蛇頭：唐人街黑社會與美國夢的史詩故事》（The Snakehead : An Epic Tale of the Chinatown Underworld and the American Dream, 2009）、《喋喋不休：揭開梯隊系統監視網絡和全球竊聽的秘密世界》（Chatter: Uncovering the Echelon Surveillance Network and the Secret World of Global Eavesdropping, 2006）、《什麼都別說：北愛爾蘭謀殺與記憶的真實故事》（Say Nothing: A True Story of Murder and Memory in Northern Ireland, 2018）、《疼痛帝國：薩克勒家族製藥王朝秘史》（Empire of Pain: The Secret History of the Sackler Dynasty, 2021），本書獲得2021年巴美列．捷福獎（Baillie Gifford Prize）非虛構寫作獎，以及《壞胚子：騙子、殺手、叛徒與無賴的真實故事》（Rogues: True Stories of Grifters, Killers, Rebels and Crooks, 2022）等廣受好評的著作。基夫也製作並主持了八集Podcast 節目《變遷之風》（Wind of Change），討論冷戰時期間諜與重金屬音樂的奇異交集，登上2020年《娛樂週刊》（Entertainment Weekly）Podcast排行榜榜首，在《衛報》（The Guardian）網站有一千萬次以上的收聽下載紀錄。2014年基夫獲頒美國國家雜誌獎（National Magazine Award）特稿寫作獎，2015、2016年入圍美國國家雜誌獎報導寫作獎。此外，基夫也曾榮獲古根漢獎學金（Guggenheim Fellowship）與新美國基金會（New America）艾瑞克和溫蒂．施密特獎學金（Eric and Wendy Schmidt Fellowship）。在此之前，基夫曾在求學時期獲得英國馬歇爾獎學金（Marshall Scholarship），並陸續於劍橋大學和倫敦政經學院進修兩個碩士學位，後來取得耶魯大學法律博士學位。基夫成長於波士頓，現居紐約。