疫苗施打順序之我見

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面對COVID-19疫情，人人意圖尋求自保是理所當然，有限的醫療與防疫資源如何分配，在這種危難時刻更備受矚目，分配的原則，需本於科學證據，但最終是政治與倫理的判斷。近日有論者撰文〈當我們討論「誰先打疫苗」時，必須先正視結構性暴力〉，認為目前疫情指揮中心實施的疫苗分配原則，並沒有把「最脆弱者」配置在最優先的位置，反而是將「與政府的關係較為親近者」列為優先，進而主張這政策是一種「結構性暴力」，本文從政策觀點提出不同意見之討論。

「盡快終結COVID-19大流行」為首要健康利益

觀諸世界衛生組織、美國「疫苗施打諮詢委員會」（Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP）或學界中主要論者所主張的疫苗分配原則，首要倫理目的皆為某種版本的「最大化利益、最小化傷害」。這裡的利益相對的傷害，通常是指「健康利益」而言，特別是以「盡快終結COVID-19大流行」為首要健康利益，而得利益或受到傷害的主體，則是指群體（population），並不是群體中的任何特定個人。這是一種與一般我們從個人觀點看待大流行非常不同的視角，這種視角的差異，可能導致對於防疫政策有效性和正當性的不同解讀。

由於以是否能夠「盡快終結COVID-19大流行」來判斷疫苗分配所能帶來的利益大小，利益大者排在較為優先、小者排在後，各家所提出的「施打第一順序」幾乎都是「必要工作者」（essential workers），這些人為主要防疫行政人力、醫療照護人力，以及維持社會基本功能運作的人力。至於究竟何謂「必要」？就留有很大詮釋空間了。

現存的分配原則中通常不會給出一個固定的清單，其理由也可合理推想，各國社會經濟條件差異甚大，自有許多不同考量。台灣疫指中心所列的COVID-19疫苗公費接種對象順序1─4基本上皆屬於此類「必要工作者」。這種依照職業身分來做出的優先配置，其合理性奠基於有助於終結COVID-19大流行的因果關係之上，因為這些職業有其防疫、照護或社會基本功能的必要性。

依照公衛主要由政府來集合眾人之力，實施健康促進、疾病預防作為的本質，以上這些職業身分別，自然會在某種意義上「與政府的關係較為親近」。執行防疫行政的公務員（除衛生行政外、尚包括消防救護、警察社工、邊境海關）、公立醫院的醫療人員，是受雇於國家的公民，與政府的親近性不在話下，即使是私人院所、或是與防疫業務看似無直接相關的醫療人員，從教、考、用、訓到執業生涯，無不受到國家高度管制（相對也獲得國家高度保障特許執業範圍），相關法令亦賦予醫療人員遠高於一般人接受徵召、動員的義務，他們也與政府相當親近。其他高風險接觸防疫人員，他們的工作也是配合政府防疫政策的一環，相較於同業中未參與配合者，顯然也與政府較為親近。這些防疫工作長遠而言，都是為了盡快終結COVID-19大流行，最大化健康利益。

這種與政府的親近性是公衛工作的本質，將其稱為「結構性暴力」，實令人費解。

論者執著於WHO所列確保「人類福祉」三大目標順序：（一）減少疫情帶來之死亡與疾病負擔，（二）減少社會與經濟中斷，及（三）保障必要服務的持續運作，認為（一）一定要優先於（二）與（三），其實是對於該建議的過度解讀。這三者實則並無優先順序之別，他們是要追求的共同目的皆為「盡快終結COVID-19大流行」，以最大化全人類的健康利益。

至於實際上要如何訂定順序，才能夠最有效的達成此目的？這是實證問題，因此疫苗分配順序也需要視一國之內COVID-19流行和社會經濟情況而隨時修訂。目前疫指中心順位7所列的軍人、憲警、國家必要設施、教育單位等人員，可能就需要更多證據來支持他們的優先性。例如，中國軍機近日頻繁入侵我國防空識別區，空軍人員必須時刻待命、應對，此事攸關我國軍事機密與國家存亡，顯為維持之社會必要。

但僅以此來批評目前疫指中心的公費疫苗接種對象順序，主張要將「生命脆弱性較高者」排至第一順位，而無視其他有助於終結大流行的因素和施打群體，顯然與WHO以及其他主要論者的最大效益倫理預設不太相同。因此，也需要有更強的倫理論述，說明有何價值的倫理重要性，高過於「盡快終結COVID-19大流行」？是某種「平等」？是某種對於當下最脆弱生命給予的最高價值判斷？

疫指中心的公費疫苗接種對象順序中，最低估的要素可能是健康不平等的考量。目前比較有看到的是順序5的機構住民及照顧者、洗腎患者，他們可能是相對於一般人較難取得疫苗、又有較高風險者；而順序6「感染後容易產生嚴重併發症或導致死亡」群體是以75歲以上長者為區分，但具原住民身分者為65歲以上，此規定也是考量原住民所處的不利社會處境（或許是結構性暴力？）、實際存在的健康不平等所做的優先配置。但除此之外，仍有些群體值得考量，例如移民，尤其是在現有民政、戶政系統掌握之外的無證移民（非法居留者），以及無家者等。這些或許是在下一階段，疫苗數量較充足後，可優先考慮者。

建立疫苗監理機制，納入民間多元意見反映管道

最後，疫指中心或許可考慮建立疫苗監理機制，納入民間多元意見反映管道，讓整個分配原則的決定流程更透明。也可作為監督地方政府分配和施打疫苗的依據，確保整個過程的透明度和公平性，避免現行制度下，地方政府依其權責施打疫苗，但是拿到疫苗配額之後管理不善，造成類似好心肝診所排隊打疫苗事件重演。

疫苗資源有限的當下，我們要先拯救眼前的85、75、65歲以上一般公民，還是要先確保充足抗疫能量（以免未來有更多的85、75、65歲以上一般公民染疫）？眼前一位長者因染疫逝世，對於親友來說肯定是立即且巨大的傷痛（因此這些不幸個案也會造成巨大政治壓力），即使是旁觀的他人，基於樸素同理情感亦會感到不忍，生命的珍貴無庸置疑；但拉長時距，盡快終結COVID-19大流行，又能夠在未來避免更多珍貴生命的損失。這種「個人益處」對上某種「集體益處」的倫理衝突，時常再現於公衛作為之中，確實是很艱難的抉擇。而這抉擇並沒有一定的對錯，只是反應了決策者和一個國家對未知傳染病流行的評估、對科學知識應用的掌握程度，以及最根本的倫理判斷。