價值錯亂、治絲益棼的修法，無法解決健保公平性的爭議

圖片來源：美聯社／達志影像

1月11日晚上十一點多，喧囂的總統和立委選舉都已塵埃落定，幾家歡喜幾家愁。主持完一場激情的開票趴後搭小黃打道回府，平靜滑著手機訊息，不免為落選的朋友嘆了一口氣。「這的確是一個讓很多人嘆息難過的夜晚啊！」，帶著些許磁性的聲音突然從前方襲來，不等我搭腔，司機大哥開始從大唐盛事一路談到最終令他難過嘆息的選舉結果。

顯然，我們之間對選舉結果的期待並不相同，所以只是禮貌性應了幾句，選舉輸贏是民主常態，無論結果為何，天亮後我們還是會在同一個健保制度之下相互扶持著，不經意的開啟了一段還算愉快並有高度共識的共同話題。下車時，互道感謝和晚安。

的確，無論政治認同如何分裂了台灣社會，1995年開辦的全民健保總是可以將生活在台灣這塊土地的人又團結在一起，任何人在遭遇疾病或健康風險時，都可以在這個這個公共機制下，制度性的得到其他人的幫忙，同時，自己也在這個制度下，人溺己溺、人饑己饑幫助了別人。施行25年來，雖然感覺總是存在某些政策爭議，但全民健保儼然已成為台灣社會最重要的黏著劑，也讓台灣屢屢躍升世界醫療照護指標第一名的美譽。迄今，全民健保仍是台灣唯一含蓋全民，並始終位居滿意度最高的社會政策。

由於全民健保是一個高度政治和價值取向的社會政策，其中不只關於醫療資源的合理配置，更往往牽涉國家基於憲政規範對國民健康權維護的政治承諾，因此，無論選擇任何一種制度形式，制度改革無不涉及因其中不同利害關係群體在預算與成本控制、臨床自主和定價自由，以及資源分配是否公平和負擔比例分配等不同衝突性政策目標中相互拉扯，進而成為舉國關注的焦點議題。

台灣當然也不例外，從全民健保1988年開始規劃到1995年立法開辦前後的健保體制爭議，延伸到1997年在健保開辦剛屆滿兩年時「健保民營化」的政策戰役；2003年，「健保雙漲」鬧得滿城風雨、監察院糾正；而2011年前後「二代健保」淪為「趴代健保」修法鬧據，以及總是週期性、即興式出現納保對象、保費調整、支付制度改革及是否調整部份負擔等改革爭論，雖然總是鬧哄哄，但無損健保在廣大台灣人心中的重要地位。

近來，全球COVID-19新冠肺炎疫情不斷升溫，也讓國人更加關注有限醫療資源合理配，以及不同身份類別被保險人保費負擔公平性的問題，隨之輿論沸騰、戰犯明確，部份立委也紛紛針對特定被保險人納保資格、身份類別及保費負擔等提案修正，並以居住天數為度重新分類歸納被保險人，尤其是針對所謂長期旅居海外及演藝人員，避免「取巧」選擇投保身份而產生公平性問題。

此外，針對特定的被保險人，其保費費基亦擴大含蓋「海外所得」，以期更落實健保量能負擔的精神。立法委員的法案提案權是憲法賦予的權利，而所有的健保利害關係人亦有權利可對健保的公平性問題提質疑和改革意見，惟這種追隨片面民意而提出的修正意見，是否可以達到期待中的公平性，或杜絕所謂醫療浪費的弊端，恐不是調整被保險人類別或只針對特定被保險人擴大費基就能解決的了。這樣的修正，即無法解決取巧投保的沉疴，更無法解決因投險人類別分類而產生的若干公平性的宿疾，例如失業勞工及其眷屬的保費負擔過高等問題。

有鑑於全民健保改革的高度複雜性，往往牽一髮而動全身，因此，建議蔡英文總統應在全民健保實施25週年之際，於520宣示啟動「三代健保」的改革規劃，前面性的針對目前健保制度中若干公平性問題，完整提出符合健保制度精神又可以永續發展的改革方案。

事實上，在民進黨上一次執政期間，政府就已完成「二代健保」改革規劃，其中幾項重要改革方向就是取消被保險人分類，並以「家戶總所得」為保費費基，解決保費負擔和分擔的公平性問題，並取消加退保程序與減少行政浪費，以及擴大公民參與以促進資源合理分配的監督等，而時任的衛生署副署長，就是今天的衛生福利部陳時中部長，想必他對於如何完整提出健保公平性改革，應有更宏觀和具體的方向和考量。

作者為台灣勞工陣線秘書長