在英國，火車誤點似乎是家常便飯。上禮拜在月台上癡癡地等了兩小時。上了車後，一位阿伯坐在我訂的位子上，他說已經有三個人跟他說那個位置是他的了。車長廣播說請原先有訂位的人優先入座，顯然車上的人座位已經亂坐了一團。然而，這樣的大誤點，以及座位的混亂，也不見大夥咆哮責罵。後來上了鐵路公司的網頁才知，在北一點的路段有一些小事故而需要進行臨時搶修，導致誤點。鐵路公司網頁上明確寫著怎樣的人能夠符合要求賠償。
有時候心裡面想，英國人這樣對火車誤點的寬容心胸，究竟是怎麼訓練出來的？好巧不巧，就在回程的火車路上，看到台灣發生了普悠瑪號在宜蘭出軌導致重大死亡災情的消息。事故發生後，眾說紛紜，有的媒體甚至還發動觀眾投票，猜猜看什麼才是最有可能的原因。有人說，火車司機疑似關閉了自動煞車系統。台鐵聲稱，要徹查誰下令火車照開。現在，這名司機已被聲押禁見，其後裁定50萬交保。然而，從檢調的操作、台鐵的說詞，以及媒體的效應來看，未審先判的效應已然產生。
還記得復興航空235號班機在南港墜毀的事件。這個事件本來都只是指向機師的操作不當。但是，當時的飛安會執行長王興中曾在記者會中強調，飛航事故通常是由一連串的失誤所導致，包括機件的瑕疵，以及機師的訓練不足。他說：「請不要關注駕駛員，大部分是組織文化的問題。」事實上，航空公司聘用了不適任的機師，也可能源自於公司不當的營運策略。這次的普悠瑪出軌事件，也有人指出，不該指向駕駛員，而是要檢討台鐵的營運。這固然是一個非常需要注意的面向。不過，或許我們也可以看看在英國經驗。
復興航空235號班機在南港墜毀的事件，本來都只是指向機師的操作不當。但是，當時的飛安會執行長王興中曾在記者會中強調，飛航事故通常是由一連串的失誤所導致，包括機件的瑕疵，以及機師的訓練不足。圖片來源：飛安會網站
鐵路四通八達的英國，歷史上也出現了多次的嚴重鐵路事故。在1994至1997年間，英國鐵路公司陸續私有化，固然也引發了相當程度的辯論。1999年，在倫敦 Ladbroke Grove 發生的嚴重事故，導致31名民眾死亡，258人受傷，被視為英國史上最重大的鐵路事故。事故之後，民怨四起，許多人將矛頭指向了鐵路私有化的問題。由於鐵路私有化帶來鐵路公司人力成本的考量，也可能間接影響到安全管理的問題，這樣的說法不脛而走。然而在2004年，一位倫敦帝國學院（ Imperial College London ）的教授 Andrew Evans 提出了一份報告，指出了鐵路私有化前後的事故數據分析，他以統計數字指出持續下降的事故死亡率，指出事實上私有化根本沒有導致鐵路安全的惡化。那麼，既然不一定是國家鐵路私有化帶來的問題，那麼英國針對鐵路安全，做了什麼努力呢？
鐵路四通八達的英國，歷史上也出現了多次的嚴重鐵路事故。在1994至1997年間，英國鐵路公司陸續私有化，因而也引發了相當程度的辯論。圖片來源：達志影像／路透社
事實上， Ladbroke Grove 事件，影響了英國鐵路安全管理許多的改革，包括改善鐵路駕駛的訓練、改善信號可見度、以及安全監測系統等等許多層面的問題。令人注意的是，在事件之後，英國成立了所謂的「鐵路事故調查支部」（ Rail Accident Investigation Branch ）。RAIB在2005年正式的運作，是一個獨立的調查組織，它聘用了調查員與鐵路專家，並且持續地提供鐵路運作、鐵道工程與調查技術方面的訓練。RAIB會在各種鐵路事故發生時到現場進行各種的資料收集，甚至訪談所有相關的人員，並且經過內部的分析確認，再將報告公布，並傳遞給其他負責的管理部門。很重要的一點是，這個單位並非一個「追訴的組織」（ prosecuting body ），亦即，它並不只是要咎責哪一方，它存在目的只是要強化鐵路的安全。
1999年，在倫敦 Ladbroke Grove 發生的嚴重事故，導致31名民眾死亡，258人受傷，被視為英國史上最重大的鐵路事故。圖片來源：達志影像／路透社
在災難管理或是病人安全的落實上，有名的瑞士乳酪理論（Swiss Cheese Model）告訴我們：一件錯誤的形成，來自於層層防護的失控。災難並不是單一原因所造成的，而要防範災難的發生，也絕非以過於化約的方式予以懲罰而已。普悠瑪鐵路事故令人難過，然而，我們的社會若是持續瀰漫著想要趕在第一時間抓到元兇的社會氛圍，或是球員兼裁判的組織文化，以及媒體辦案的風氣，其實都無益於未來大眾的安全與利益。
作者為醫師、英國杜倫大學博士生
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