【書摘】《政府不敢告訴你的健保危機》

印刻文學出版
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第十一章 健保快倒了,怎麼辦?

從第一章開始,我們說全民健保因為長期投資不足,已經影響到民眾的健康,而醫院住院部門長期虧損,形成惡性循環,不賺錢無法增加人力,也無法調薪,低價血汗的結果,在COVID-19疫情之後,帶來離職潮。結果急診室排隊等床的情況越來越嚴重,這些現象是否已經影響到民眾的健康,我們再以最新的統計(二○二一年死因)發現,這是近幾年來又一次「平均壽命下降」,這到底是什麼原因?值得我們警惕。

低價健保一方面是浪費的主要原因,卻又讓民眾有超高的滿意度。讓主政者不敢「輕攫其鋒」。在保費收入上,不敢依實際醫療增長的需求年年調漲保費;想推行使用者付費制,也投鼠忌器,努力了七年,勉強漲個幾百元,財務影響只有幾十億,真的是杯水車薪。實施總額預算制度二十年下來,累積的「隱藏負債」,例如:超低的醫師診察費、住院費、護理費、新藥預算,已經是幾千億的規模,沒有任何執政者「敢碰」。反正醫護人員有愛心、好「商量」(好欺負),年年難過年年過,有趣的是天天在急診室等床的病家,也從不抱怨,醫院經營者更神奇,公立醫院靠預算補貼,私人醫院要不就靠捐贈(教會醫院與慈濟醫院),要不就靠祖產(長庚醫院擁有的台塑四寶股票),各顯神通。住院部門賠錢靠門診,門診醫師診察費低,靠開藥和檢驗補貼,再不行靠停車場和美食街,神奇的是除了二十幾年前全民健保開辦初期的倒閉潮(幾百家中小醫院倒閉),這幾年來反而只有聽到蓋新醫院,很少聽到有倒閉的,這也是另類台灣奇蹟。

在前面的章節,我們進一步分析,隨著所得增加、保險普及、人口老化,以及新醫療科技的不斷發明,全世界主要國家大多要花一○%左右的GDP在健康上,以這個為標準,我們每年要增加八千億,如果以韓國為標竿,每年也要四千億,這個數字和我們的以醫師診療費、護理費、和病房費來估計差不多;如果我們把這些錢視為投資,只要用對了,民眾的健康一定會逐漸追上先進國家的水準(當然要先趕過韓國,我們已經落後十多年了)。

而在前一章我們也說明了「醫療服務就是內需,內需是百分之百的GDP」,既然投資於健康可以改善就醫環境,增加護理人員薪資,減少急診排隊等病床,又可以促進健康,又貢獻經濟成長,那麼為什麼不做?

我來試著推論幾個可能的原因:

1.我們社會上普遍認為醫療應該越少越好,多用就是浪費,而且要用花錢來買健康,這個觀念好奇怪。

2.全民健保把民眾「慣壞了」,所以一堆浪費,不但不應增加,反而應該節約。

3.全面調漲健保費,就是替別人付錢,助長浪費,執政者如此認為,民眾也如此認為。

4.許多學者專家呼籲的改革,例如:使用者付費以及轉診制度,都是不受歡迎的政策,除非執政者下大決心,否則在超過九成的健保滿意度下,民選政府少有敢逆民意而為。

5.台灣主流的醫藥衛生界有許多「預防重於治療」的倡議者,這個立意良善,且符合世界潮流的「預防醫學」,被曲解為會減少醫療費用的支出,這個迷思,在台灣一時還不太容易打破。

所以我們以下幫大家簡單扼要整理一下,有哪些可能的方法可以解決上述的困境。

我們幫大家簡單分析:

一、採新加坡制,這個構想在台灣政界與商界有許多支持者,又號稱只要花五%不到的GDP就可以又不浪費又省錢,又健康,品質又高,醫護人員也不血汗,最大的缺點是「階級化醫療」,公平性(對弱勢照顧)和「保護力」比較不足(註:根據林方源的新書,七成五的新加坡人抱怨負擔不起醫療費用)。新加坡制度,不易理解,我們在下面的章節,會仔細探討。

二、第二種做法是有名的「保大不保小」,例如一般門診不補助,或設自負額(Deductible),就是一定金額以下民眾自己負擔的制度,這在許多商業保險都會採用,最大的好處是不必處理大量小額理賠降低行政成本,當然更不會有小病上大醫院,領藥不吃的浪費問題。

三、回歸《健保法》第四十三條,看門診部分負擔二○%,用越多付越多,符合使用者分攤的原則。不轉診,逕赴醫學中心,部分負擔五○%,這個法條自全民健保開辦時就存在,二十八年來沒有一屆政府「敢」依法行政,也沒有任何一位官員因為「不依法行政」,被監察院彈劾。依照這條法律實施會立刻解決「小病」到大醫院看病的問題,而專家呼籲已久的轉診制度,立刻成功,對於任何敢依法行政的執政者我們給予鼓勵與祝福。

四、只實施《健保法》第四十三條之前半段,不論層級,部分負擔都收二○%,由於層級越高醫療費用越貴,所以也有部分強制轉診的效果(詳圖表11-2)。

五、直接學英國,不提倡使用者付費,但強制轉診,每人一位家庭醫師,如果病人直接到醫院看診,健保不給付。

六、維持現制(自由就醫,低部分負擔),但要籌措幾千億財源,除了費率要調高之外,二%補充保費,可能要漲好幾倍才夠,好處是除了要多交錢之外,就醫方式不改變,民眾接受度較高,如果學習日本以稅收補貼,不調保費,每年幾千億的財源挑戰很大。

七、最後是比照搭飛機的頭等艙/商務艙/經濟艙,這個想法較新,我們在第十三章會詳述。

您一定會問,到底是那一個政策選項「比較好」?這個問題沒有標準答案,要先問您覺得什麼「價值」最重要?如果您覺得自由就醫的權利是不可以被剝奪的,那一定不可能選英國式的家庭醫師制加強制轉診;如果您覺得使用者付費是永續經營的不二法門,那麼回歸《健保法》的第四十三條,全面收二○%的部分負擔(溫和版)或不經轉診到醫院看診收三○到五○%的部分負擔(強力版),是最重要的選項;對於看不慣那些一點毛病就到醫院,動不動就要求各種檢驗檢查,領了藥也不吃的人,最好的方法是「自負額制」;您如果不同意我所說要提高對健康的投資,認為「新加坡能,台灣為什麼不能?」那麼必須「廢除健保」後「重新啟動」訂定星式的差別負擔制度。

我們不針對每一種政策選擇都做政策分析與比較,這是政府該做的事,本書只針對比照搭飛機分艙等的制度以專章解釋,原因是這個構想是全新的,台灣沒有其他專家曾提出這本書的構想。其次,長久以來,個人認為新加坡制度因為理念與我國的全民健保差異太大,無法「借用」;最近再仔細研究之後,「皇天不負苦心人」,居然被我真的找出一條路。大部分人受到過去新加坡以「醫療儲蓄帳戶」風靡全球的影響,並不真正了解其全貌,所幸,二○一三年星國的林方源教授(Jeremy Lim)出了一本書(英文版),我仔細拜讀之後,幫大家寫下最值得我們參考的重點(詳下一章);然後由這裡出發,提出如何以差別訂價制替全民健保找出路的新構想。

小結:

走筆至此,希望您被我說服,我們應該大大地投資在健康(醫療服務與預防保健),但是幾千億的缺口如何解決,本章提出六種可能的政策選項供大家參考。

作者現職:上騰生技顧問股份有限公司董事長、雅祥生技醫藥股份有限公司董事長、上準微流體股份有限公司董事長、國立陽明交通大學公共衛生研究所兼任教授

學歷:美國哈佛大學衛生行政碩士(1987年)、國立台灣大學公共衛生碩士(1984年)、國立陽明醫學院醫學士(1982年)

教學經歷:美國南加州大學傑出訪問學者(2005年4月)、美國哈佛大學公共衛生學院訪問學者(2005年2月~2005年6月)

行政經歷:行政院衛生署副署長(2004年6月~2004年11月)、中央健康保險局總經理(2001年~2004年)、行政院衛生署疾病管制局局長(1999年~2000年)、行政院衛生署防疫處處長(1995年~1998年)、行政院衛生署資訊中心主任(1994年~1995年)

專長:生技產業、健康保險、傳染病防治及醫療資訊系統著作:《生技大大可為:一位健保醫藥專家的生技創投驚異奇航》、《關鍵戰疫:台灣傳染病的故事》、《2030健保大限》


書名《政府不敢告訴你的健保危機》
作者:張鴻仁
出版社:印刻
出版時間:2023年8月

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