【書摘】《政府不敢告訴你的健保危機》

586

第十一章　健保快倒了，怎麼辦？

從第一章開始，我們說全民健保因為長期投資不足，已經影響到民眾的健康，而醫院住院部門長期虧損，形成惡性循環，不賺錢無法增加人力，也無法調薪，低價血汗的結果，在COVID-19疫情之後，帶來離職潮。結果急診室排隊等床的情況越來越嚴重，這些現象是否已經影響到民眾的健康，我們再以最新的統計（二○二一年死因）發現，這是近幾年來又一次「平均壽命下降」，這到底是什麼原因？值得我們警惕。

低價健保一方面是浪費的主要原因，卻又讓民眾有超高的滿意度。讓主政者不敢「輕攫其鋒」。在保費收入上，不敢依實際醫療增長的需求年年調漲保費；想推行使用者付費制，也投鼠忌器，努力了七年，勉強漲個幾百元，財務影響只有幾十億，真的是杯水車薪。實施總額預算制度二十年下來，累積的「隱藏負債」，例如：超低的醫師診察費、住院費、護理費、新藥預算，已經是幾千億的規模，沒有任何執政者「敢碰」。反正醫護人員有愛心、好「商量」（好欺負），年年難過年年過，有趣的是天天在急診室等床的病家，也從不抱怨，醫院經營者更神奇，公立醫院靠預算補貼，私人醫院要不就靠捐贈（教會醫院與慈濟醫院），要不就靠祖產（長庚醫院擁有的台塑四寶股票），各顯神通。住院部門賠錢靠門診，門診醫師診察費低，靠開藥和檢驗補貼，再不行靠停車場和美食街，神奇的是除了二十幾年前全民健保開辦初期的倒閉潮（幾百家中小醫院倒閉），這幾年來反而只有聽到蓋新醫院，很少聽到有倒閉的，這也是另類台灣奇蹟。

在前面的章節，我們進一步分析，隨著所得增加、保險普及、人口老化，以及新醫療科技的不斷發明，全世界主要國家大多要花一○％左右的GDP在健康上，以這個為標準，我們每年要增加八千億，如果以韓國為標竿，每年也要四千億，這個數字和我們的以醫師診療費、護理費、和病房費來估計差不多；如果我們把這些錢視為投資，只要用對了，民眾的健康一定會逐漸追上先進國家的水準（當然要先趕過韓國，我們已經落後十多年了）。

而在前一章我們也說明了「醫療服務就是內需，內需是百分之百的GDP」，既然投資於健康可以改善就醫環境，增加護理人員薪資，減少急診排隊等病床，又可以促進健康，又貢獻經濟成長，那麼為什麼不做？

我來試著推論幾個可能的原因：

1.我們社會上普遍認為醫療應該越少越好，多用就是浪費，而且要用花錢來買健康，這個觀念好奇怪。

2.全民健保把民眾「慣壞了」，所以一堆浪費，不但不應增加，反而應該節約。

3.全面調漲健保費，就是替別人付錢，助長浪費，執政者如此認為，民眾也如此認為。

4.許多學者專家呼籲的改革，例如：使用者付費以及轉診制度，都是不受歡迎的政策，除非執政者下大決心，否則在超過九成的健保滿意度下，民選政府少有敢逆民意而為。

5.台灣主流的醫藥衛生界有許多「預防重於治療」的倡議者，這個立意良善，且符合世界潮流的「預防醫學」，被曲解為會減少醫療費用的支出，這個迷思，在台灣一時還不太容易打破。

所以我們以下幫大家簡單扼要整理一下，有哪些可能的方法可以解決上述的困境。

我們幫大家簡單分析：

一、採新加坡制，這個構想在台灣政界與商界有許多支持者，又號稱只要花五％不到的GDP就可以又不浪費又省錢，又健康，品質又高，醫護人員也不血汗，最大的缺點是「階級化醫療」，公平性（對弱勢照顧）和「保護力」比較不足（註：根據林方源的新書，七成五的新加坡人抱怨負擔不起醫療費用）。新加坡制度，不易理解，我們在下面的章節，會仔細探討。

二、第二種做法是有名的「保大不保小」，例如一般門診不補助，或設自負額（Deductible），就是一定金額以下民眾自己負擔的制度，這在許多商業保險都會採用，最大的好處是不必處理大量小額理賠降低行政成本，當然更不會有小病上大醫院，領藥不吃的浪費問題。

三、回歸《健保法》第四十三條，看門診部分負擔二○％，用越多付越多，符合使用者分攤的原則。不轉診，逕赴醫學中心，部分負擔五○％，這個法條自全民健保開辦時就存在，二十八年來沒有一屆政府「敢」依法行政，也沒有任何一位官員因為「不依法行政」，被監察院彈劾。依照這條法律實施會立刻解決「小病」到大醫院看病的問題，而專家呼籲已久的轉診制度，立刻成功，對於任何敢依法行政的執政者我們給予鼓勵與祝福。

四、只實施《健保法》第四十三條之前半段，不論層級，部分負擔都收二○％，由於層級越高醫療費用越貴，所以也有部分強制轉診的效果（詳圖表11-2）。

五、直接學英國，不提倡使用者付費，但強制轉診，每人一位家庭醫師，如果病人直接到醫院看診，健保不給付。

六、維持現制（自由就醫，低部分負擔），但要籌措幾千億財源，除了費率要調高之外，二％補充保費，可能要漲好幾倍才夠，好處是除了要多交錢之外，就醫方式不改變，民眾接受度較高，如果學習日本以稅收補貼，不調保費，每年幾千億的財源挑戰很大。

七、最後是比照搭飛機的頭等艙／商務艙／經濟艙，這個想法較新，我們在第十三章會詳述。

您一定會問，到底是那一個政策選項「比較好」？這個問題沒有標準答案，要先問您覺得什麼「價值」最重要？如果您覺得自由就醫的權利是不可以被剝奪的，那一定不可能選英國式的家庭醫師制加強制轉診；如果您覺得使用者付費是永續經營的不二法門，那麼回歸《健保法》的第四十三條，全面收二○％的部分負擔（溫和版）或不經轉診到醫院看診收三○到五○％的部分負擔（強力版），是最重要的選項；對於看不慣那些一點毛病就到醫院，動不動就要求各種檢驗檢查，領了藥也不吃的人，最好的方法是「自負額制」；您如果不同意我所說要提高對健康的投資，認為「新加坡能，台灣為什麼不能？」那麼必須「廢除健保」後「重新啟動」訂定星式的差別負擔制度。

我們不針對每一種政策選擇都做政策分析與比較，這是政府該做的事，本書只針對比照搭飛機分艙等的制度以專章解釋，原因是這個構想是全新的，台灣沒有其他專家曾提出這本書的構想。其次，長久以來，個人認為新加坡制度因為理念與我國的全民健保差異太大，無法「借用」；最近再仔細研究之後，「皇天不負苦心人」，居然被我真的找出一條路。大部分人受到過去新加坡以「醫療儲蓄帳戶」風靡全球的影響，並不真正了解其全貌，所幸，二○一三年星國的林方源教授（Jeremy Lim）出了一本書（英文版），我仔細拜讀之後，幫大家寫下最值得我們參考的重點（詳下一章）；然後由這裡出發，提出如何以差別訂價制替全民健保找出路的新構想。

小結：

走筆至此，希望您被我說服，我們應該大大地投資在健康（醫療服務與預防保健），但是幾千億的缺口如何解決，本章提出六種可能的政策選項供大家參考。

作者現職：上騰生技顧問股份有限公司董事長、雅祥生技醫藥股份有限公司董事長、上準微流體股份有限公司董事長、國立陽明交通大學公共衛生研究所兼任教授

學歷：美國哈佛大學衛生行政碩士（1987年）、國立台灣大學公共衛生碩士（1984年）、國立陽明醫學院醫學士（1982年）

教學經歷：美國南加州大學傑出訪問學者（2005年4月）、美國哈佛大學公共衛生學院訪問學者（2005年2月～2005年6月）

行政經歷：行政院衛生署副署長（2004年6月～2004年11月）、中央健康保險局總經理（2001年～2004年）、行政院衛生署疾病管制局局長（1999年～2000年）、行政院衛生署防疫處處長（1995年～1998年）、行政院衛生署資訊中心主任（1994年～1995年）

專長：生技產業、健康保險、傳染病防治及醫療資訊系統著作：《生技大大可為：一位健保醫藥專家的生技創投驚異奇航》、《關鍵戰疫：台灣傳染病的故事》、《2030健保大限》

---

書名：《政府不敢告訴你的健保危機》
作者：張鴻仁
出版社：印刻
出版時間：2023年8月