看第74屆WHA在討論什麼？──全球衛生治理賽局

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即便在新冠疫情的全球應對中備受爭議，世界衛生組織（World Health Organization, WHO）仍然是全球衛生治理中不可或缺的重要一環，每年5月在瑞士日內瓦召開的世界衛生大會（World Health Assembly, WHA），更是備受矚目的全球衛生治理殿堂，第74屆世界衛生大會已於5月24日以線上會議的方式召開，相關的討論也如火如荼地進行中。本文將以變革中的全球衛生治理與全球衛生政治的角度切入，介紹今年世界衛生大會中，正在運作與爭議的政治角力。

一、變革中的全球衛生治理環境

當今全球衛生的變革有幾點特色：（一）多元的行為者；（二）去中心化的治理；（三）去西方／去殖民化。

首先，國家不再是全球衛生治理中的唯一行為者，「非國家行為者」（Non-state Actors, NSAs）的重要性與影響力甚至超越單一國家，例如比爾蓋茲與梅琳達基金會（Bill & Melinda Gates Foundation）目前是WHO第二大的資助者（僅次於美國），其提供給WHO的資金，從2000年成立的10億美元到2020年將近約60億美元，並且在小兒麻痺根除、瘧疾防治等工作中，具有全球領袖的地位。

另一種興起的影響力是公私合作夥伴（Public-Private-Partnership, PPP），舉例而言，目前主導全球疫苗公平分配的多邊機制COVID-19工具加速器（Access to COVID-19 Tools Accelerator，簡稱ACT加速器），即由WHO、國際組織、各國政府及製藥業者共同合作成立，負責全球在COVID-19的診斷、藥物、疫苗及衛生體系上之研發與分配（專責疫苗的即為COVAX）。

雖然當前ACT加速器仍面臨國家支持力道不夠、資金缺乏、藥廠傾向優先以雙邊協議販售予高收入國家等困境，但無論如何ACT加速器已經是人類歷史上研發速度最快、參與國家最眾、募集資金最多的全球衛生機制，在WHO獨立委員會提出的報告中，也認為ACT的成功運作，是值得全球衛生治理持續借鑑與應用的模範。綜上而言，多元行為者的出現，使得原本「以國家為中心」和「以WHO為中心」的治理生態開始轉變，如慈善機構、區域組織、私人企業在全球衛生應對上的角色也越來越重要。

更值得注意的是，近年來發展中國家的衛生議題「領導力」的持續上升：例如非洲聯盟成立的非洲疾病管制中心（Africa CDC），強調以非洲國家為本位對抗疫情、確保在非洲執行的醫療研究是基於非洲人民的利益且由非洲研究者主導，其在疫情中的表現甚至超過許多歐美先進國家；而WHO幹事長Tedros博士曾任衣索比亞衛生部長，上任後也任命了多位來自發展中國家的衛生專家，擔任WHO重要官員或是顧問職位；最後在近年的WHA議程中，由發展中國家提案、帶頭協商決議草案的數量更為數眾多。在WHA74中，即可以看到上述介紹的眾多趨勢。

二、發展中國家積極爭取更多的全球衛生「公共財」

健康不平等無庸置疑是迫切且重要的全球衛生議題，而觀察近年WHO會議中的各國發言，可以發現發展中國家強調的不平等更關注「疫苗、藥物、物資的全球分配不平等」，相較之下，已開發國家則更專注於「如何因應國內的健康不平等」，或轉而強調衛生體系的其他面向。這樣的差異，可於各國在WHA議題的討論中一覽無遺。

在議程「13.4 公共衛生、創新與智慧財產權全球策略與行動計畫」，許多非洲國家發言表示，疫苗必須是全球公共財，不論國家發展程度，均應該平等分享研發成果；他們最擔心疫苗的採購和分配從原本規劃由全球募款、公平分配的「群眾募資」，變成先進國家高價搶購、私下訂定雙邊協議的「私相授受」，這將使開發中國家落入既沒錢搶購疫苗，也缺乏能力生產疫苗的嚴峻困境中。

在這樣的背景下，衣索比亞提出一份決議草案，要求WHO協助中低收入國家建立自產藥物疫苗的能力，希望讓窮國擺脫依賴強國進口疫苗藥物的枷鎖，然而這份提案在有關《與貿易有關之智慧財產權協定》（TRIPS）方面受到了某些先進國家的質疑，因此在最終的版本中，已刪除了有關豁免智慧財產權的段落。

在議程「13.3擴大取得癌症、罕見疾病與孤兒病之醫藥品」中，也可以看到類似的爭議，在今年1月WHO執行委員會針對此議題的討論中，非洲國家波札那強調，癌症所造成的死亡率在非洲地區快速增長，雖然已經有體內診斷檢測技術、以及一些先進療法在已開發國家上市流通，但非洲國家卻仍難以負擔；孟加拉也表示，許多疾病在已開發國家是罕見但在開發中國家卻十分常見，然而這些疾病被長期忽視，或是以高昂的價格販售。

美國則表示，擴大癌症藥物的取得確實重要，但呼籲也應注意癌症治療的其他環節；言下之意，與其討論是否用更低廉的價格向發展中國家提供先進療法，不如先確保這些國家具有足夠的醫療設備、場域及人力來正確且安全地使用這些技術。日本也發言表示，醫藥品的公平取得是重要議題，但是智慧財產權的保障仍是重要的研發誘因。

顯而易見的，當發展中國家倡議讓醫藥品成為公共財、提升藥物可負擔性的同時，握有主要國際大藥廠生產能力以及專利的先進國家，則呼籲重視智慧財產權、研發誘因，並強調注重個別衛生體系能力等其他要素，此爭議仍WHA74中持續上演。

三、已開發國家爭搶「遊戲規則制定」先手

相較於開發中國家爭取更多的資源，已開發國家更關注於如何在尚未制定規則的領域，制定出最符合自己利益的規則。

美國過去在全球衛生治理中制定遊戲規則的影響力甚鉅，然而在前述全球衛生環境的變革中，加上前美國總統川普在全球衛生的消極作為，已讓其他有野心的國家（包含中國）趁虛而入，尤其是歐盟國家更是優先在美國揚言退出WHO之時，於第一時間表達了對於多邊合作的承諾，肩負了重振士氣的重擔。

由歐盟理事會（European Council）倡議簽訂具約束力的《全球大流行條約》，獲得了25個國家領袖與WHO幹事長的附議，有望成為全球衛生界繼《菸草控制框架公約》後，第二個具有約束力的國際公約；然而由歐盟領銜的此倡議，也可以預見將受到美國等其他非歐盟先進國以較謹慎的態度審議之，發展中國家亦可能憂心難以落實條約內容、因無法落實義務而遭受懲罰而反對。

本次大會另一個火藥味十足的議題，是「13.7醫療器材命名標準化」，為了統一各國對於醫材的命名，WHO從現行的四套系統中，「內定」了歐盟採用的標準（National Classification of Devices , CND），WHO認為CND系統的透明、免費、易用等特色更適於WHO於此議題的願景；然而CND與美國、加拿大、澳洲及許多國家不同（這些國家使用的標準往往是由醫藥品廠商研發、且使用的國家必須付費），因此在執行委員會中，美國發言關切貿然應用此一標準可能造成國際的混亂，加拿大則指出，此議題的透明度與參與並不足夠，應該要納入各國監管機構、國際論壇、企業代表各界對於標準化系統的意見。相較之下，發展中國家在此爭議上顯得插不上話，非洲國家代表僅指出，並不了解這個議題和影響層面，敦促WHO召開協調和說明會議。

四、全球衛生治理新時代：台灣應爭取多元參與管道

當更多元的非國家行為者參與全球衛生治理的賽局、當WHO與國家不再是全球衛生治理唯一握有決策力與執行力的角色、當更多的發展中國家在談判桌上發揮影響力、當COVID-19疫情凸顯當前的全球衛生治理需要改革之時，全球衛生治理的新世代儼然到來。

在全球衛生治理重新「洗牌」的局勢中，強調公私夥伴的全球衛生治理趨勢，對台灣而言則提供了更多元的參與空間；雖然台灣的國際參與長期被中國操縱為國家地位問題而處處受到打壓，但在去中心化的全球衛生治理生態中，強調的是多元「合作夥伴」而非國家「領導」；當國家不再是唯一重要的角色時，台灣透過民間組織、學術單位、私部門參加全球衛生合作的機會亦更多元。

舉例而言，COVAX此一公私夥伴機制提供了多元參與的空間，在不需要以「聯合國會員」為參與條件的情況下，台灣也能透過此機制採購疫苗。COVAX不會是全球衛生最後一個夥伴機制，未來台灣亦應爭取至少比照COVAX模式參與。

此外，本屆大會也將討論非國家行為者如何更有效果的影響WHA的討論，台灣公衛醫療專業團體參與多年的國際性專業組織（例如世界醫師會、世界護理師學會、世界醫學生聯合會等），將在WHO的治理中扮演越趨有影響力的角色，持續支持國內專業團體的國際事務經營，尤其是培養年輕衛生外交人才，應是我國專業參與全球衛生事務的核心領域之一。

在越趨關注發展中國家經驗的全球衛生研究趨勢中，亦應鼓勵國內公衛醫療學者與發展中國家學者共同發表期刊論文，經營我國與發展中國家的公衛醫療專業對話，累積發展中國家的專家人脈。 台灣需以「多元合作」與推動「包容性」作為共同理念」，與理念相近國一起重塑全球衛生框架，來讓全球衛生治理的「遊戲規則」更能讓台灣參與、更能讓台灣提供貢獻，以及最重要的，更符合台灣的利益與民眾福祉。